本文来自微信公众号：风声OPINION （ID：ifengopinion），作者：贾拥民（均衡研究所学术顾问、浙江大学跨学科中心特约研究员），编辑：刘军，头图来自：视觉中国
近来，新一轮医保改革——旨在建立职工基本医疗保险门诊共济保障机制的职工医保个人账户改革——陆续落地，在很多地方都引起了广泛争议。其中特别引人注目的是武汉，有不少人特别是很多退休人员表示不能理解。
对这轮医保改革的影响体会最深的群体，的确是收入有限的退休人员。这轮改革的核心是“权益置换”：把医保个人账户里的钱拿出一部分来，充实统筹账户，同时允许人们按规定报销一定比例的门诊费用。
改革之后，个人账户中的钱减少了，这是真实的、发生在眼前的损失，门诊报销权益提高了，但日后能否享受到还未知，因此有人觉得自己“亏了”。
这轮职工医保个人账户改革，被认为是25年来最大的一次、最谨慎的一次、也几乎是最必要的一次医保改革。
这轮改革正式启动已经差不多三年，其酝酿更是可以追溯到十几年以前，只是此前没有引发公众普遍关注。关于它的合理性、必要性甚至紧迫性，相关政府部门和各路专家都进行过很多论证了。因此本文只想简略地讨论一下，既然它合理、必要，为什么还会遭到这么大的阻力呢？
一、医改中的数学问题：确定的2000元和不确定的4000元，怎么选？
如前所述，这次医保改革的核心是“权益置换”，即以个人账户之损失，换门诊报销之权益。
用经济学的眼光来看，这可以还原为一个相当简单的底层决策问题。
以武汉市为例。在这次改革之前，根据《武汉市城镇职工基本医疗保险办法》的规定，个人账户按以下比例划入：
在职人员（含灵活就业人员）35岁以下、36至45岁、46岁至退休，分别按缴费基数的3.1％、3.4％和3.7％比例划入；
退休人员70岁以下和71岁以上按本人上年度月平均养老金（养老金低于上年度全市职工月平均工资80％的，以上年度全市职工月平均工资的80％为基数）的4.8％和5.1％比例划入。
当然，门诊费用不能报销。
在改革之后，根据《武汉市职工基本医疗保险门诊共济保障实施细则》的规定：
在职职工个人账户计入标准按照本人参保缴费基数的2％确定，单位缴纳的基本医疗保险费全部计入统筹基金；
退休人员个人账户原则上由统筹基金按照定额计入，计入标准按照我市2021年度基本养老金平均水平的2.5％确定，具体计入金额为每月83元；
参加职工医保的灵活就业人员，原则上不再给予门诊和购药补助，不计入个人账户。
参加职工医保的灵活就业人员，退休后可给予门诊和购药补助，补助标准参照用人单位退休人员个人账户计入金额的80％执行，具体补助金额为每月66元。
另一方面，细则规定，普通门诊统筹起付标准按年度设定，在一个自然年度内累计计算。
在职人员起付标准为700元，退休人员起付标准为500元；
一级医疗机构普通门诊报销比例为在职人员80％、退休人员84％，二级医疗机构为在职人员60％、退休人员68％，三级医疗机构为在职人员50％、退休人员60％；
参保人员使用基本医疗保险药品目录中的乙类药品和医疗服务诊疗项目目录中的乙类项目的，个人先支付10％，余额再按照上述规定执行；
普通门诊统筹年度支付限额为在职人员3500元，退休人员4000元。支付限额在一个自然年度内有效，不滚存、不累计，不能转让他人使用。
因此，这项改革在一定意义上相当于政府向每个涉及到的个人提出了一个决策问题，然后直接替个人做出了选择。为了简化起见，我们在这里只讨论退休人员要面对的决策问题，且直接引用武汉市医保局给出的数字来说明。
据武汉市医保局披露，改革后武汉退休人员个人账户将年均减少1992元，我们取整为2000元。于是，一个“典型”的武汉退休人员要面对的底层决策问题就可以表述为：在如下A和B两个选项之间，你选择哪一个：
A（不改革）确定可以得到2000元；
B（改革）有一定机会最多可以得到4000元。
你的答案是什么呢？
由此可见，此轮医保改革向改革涉及的个人提出的底层决策问题的答案，可能是改革阻力大的一个重要原因。
事实上，这轮改革，影响大的其实不一定是退休人员，灵活就业人员、高薪在职人员的感受可能更大，只不过他们的直接感受没有退休人员那么强烈（或者不愿意表达）。
二、“心理账户”效应放大了人们的不适感
职工医保个人账户改革是一种存量改革。个人账户的产权性质如何，一直没有明确的结论。（个人账户资金是属于参保人所有的私有财产，还是医保基金的一部分？）有关方面也淡化了这个产权属性问题。2010年的《社会保险法》中没有提到医保个人账户，后来有人解释说那似乎是在立法层面为取消个人账户作铺垫。
不过，《国务院办公厅关于建立健全职工基本医疗保险门诊共济保障机制的指导意见》（国办发〔2021〕14号）最终明确选择了“折中”路径，决定不取消个人账户，而是采取了部分划转以置换门诊权益的方法。这其实是对个人账户的私人产权性质的一种非正式承认。
有专家指责，已经存在多年的个人账户，对每个人来说成了既得利益。既得利益经常受人诟病，但是许多既得利益是值得尊重的。
例如，私人财产就是最重要的既得利益之一，当然值得尊重。医保个人账户已经存在了很多年了，也是如此。有的退休人员说，这么多年都已经习惯了，政策怎么可以突然说变就变呢？就是要求得到这种尊重的体现。
当然在这里不必过多地讨论医保个人账户的产权属性。有专家称，个人账户在当年设计之初即负责门诊支付，通过置换转用于门诊共济是“顺理成章”之事，这也许是对的，但很难抵消这样一个事实：在退休人员那里，医保个人账户中打入的钱，多年来已经被视为收入的一部分了。从经济学的角度来看，这意味着医保个人账户，已经成了一个心理收入账户。
根据诺贝尔经济学奖得主理查德·塞勒等人的研究，心理账户有一系列特点，其中有两个特点与我们这里讨论的问题特别相关。一是人们在心理账户中喜欢将多个收益拆分开来考虑，二是人们非常不喜欢自己的心理账户出现赤字。
第一个特点是说，当有多个收益时，他们希望分别得到这些收益，这样会有更大的获得感。只要你与退休老人谈起过他们的收入，就肯定会有这样的印象：他们总是会说，我每个月的养老金有多少，另外医保每个月也会给我打多少钱，然后我儿子每个月会给我多少……
现在这项医保改革，就减少了有些退休人员在医保这个心理收入账户能够收到的钱的数额，因而让他们感受到了一种被剥夺感。
第二个特点是说，人们的心理账户的“债务厌恶”倾向，即人们更喜欢有盈余的心理账户，而不喜欢余额归零或出现赤字的心理账户。现在的改革，由于许多人每个月打进个人账户的钱少了很多，非常容易出现余额归零、要自己垫付现金的情况。尽管可以通过报销得到一定补偿，也是人们厌恶的。
总之，收入心理账户放大了受影响的退休老人的损失感，可能也是此轮医改遇阻的一个原因。
三、如何降低医改阻力：当2000元VS可能的40000元
上面简略地讨论了职工医保个人账户改革受阻的两个原因。最关键的是第一个原因，第二个原因主要是通过放大第一个原因发挥作用的。
有专家批评称，人们不生病的时候，不想把自己个人账户的钱，统筹给别人使用，而到生病真需要花钱的时候，又希望有更高的统筹保障水平。怎么说呢，这是人之常情，也无法过多责备。
我们也愿意相信专家的预言，即随着门诊统筹水平的不断提高，个人账户存在的必要性将会大大减小，人们也将逐步体会到门诊统筹比个人账户更好。
另外，许多人也提出了一些改进建议，比如说让医院为老人就诊开辟绿色通道、降低报销起付标准、让人们在定点药店购药也可以享受职工基本医保门诊统筹待遇，等等。
这些措施如果落到实处，肯定可以起到很大作用，但是它们仍不能化解上面讨论的两个阻力，或者只能在一定程度上缓解第二个阻力。要从根本上化解改革阻力，必须改变人们要面对的底层决策问题。
如果政府调整个人账户计入政策的决心已定，那么在这个前提下，要改变前面给出的底层决策问题，就只能改变第二项了。比如说，假如这个决定问题变成了：在如下A和B两个选项之间，你选择哪一个：
A（不改革）确定可以得到2000元；
B（改革）有一定机会最多可以得到40000元。
那么可能就有很多人会选择B，即支持改革了。
对应到现实世界，这可能有两个实现途径，一是较大幅度地提高门诊费用报销限额，二是允许当年没有使用完的报销限额结转到以后年份使用。
第一个途径可能会有人反对（但是有条件的地区应该可以尝试），第二个途径则比较可行，且有它自身的理由。
这是因为，医保个人账户本金和利息在当初就定义为个人所有且可以结转使用并继承的。有人批评，医保个人账户是个人积累式的，健康人群和非健康人群的积累差距很大，导致没病的用不着、有病的不够用。但是，可积累正是收入的特点，因为收入减掉当期消费后，剩下来的就是储蓄了，当然可以留待下期使用。
医保个人账户中当年未用完的钱，本来是可以结转到以后年度使用的；现在，有一部分钱少掉了，转换成了门诊报销的权益，禁止这个权益结转到以后年度的理由并不充分。
允许当年没有使用完的报销限额结转到以后年份使用，是医保个人账户原来隐含的财产权益的要求；它实际上成了一个收入心理账户，也强化了这种要求（由于可结转，心理账户就减少了很多出现赤字的机会）。
无论如何，医保个人账户改革现在是国家已经在着手实施的一项政策了，正如有专家宣称的“走出了这一步，就没有回头路了。”重要的是了解它、适应它。
我们必须相信政府的出发点是好的，难道不是吗？政府始终强调提高人民群众的获得感，应该有理由期待在后续的推进过程中，会有更好的举措惠及更多的人群。比如，分析一下这项改革在当前为什么会遇到阻力，可能有助于日后完善相关改革措施。
本文来自微信公众号：风声OPINION （ID：ifengopinion），作者：贾拥民，编辑：刘军