本文来自微信公众号：风声OPINION （ID：ifengopinion），作者：李长青（旅美执业医师、科普作家），头图来自：视觉中国


2021年底，纽约的医院曾迎来一波明显的新冠病人高峰，以笔者工作的医院为例，最高峰时普通病房和ICU病房一半的病人为阳性。这波高峰最终以一些在ICU病房滞留时间较长的患者好转或死亡结束。


笔者在此期间正好在ICU轮转，经手了几个新冠重症死亡患者，发现其中几个的共同点是在肺部病变一度稳定状态下，出现了肾功能的异常，最终病情随着肾功能的恶化而不可逆转。


印象较深的是相隔一张病床的两位90多岁高龄的老年女性患者。最初被确诊阳性后，都曾在常规治疗后五到十天内病情稳定，而后呼吸功能再次恶化，需要转入ICU进行气管插管。在机械通气过程中出现了肾功能损伤，而后持续恶化。因为年龄太大，身体状况不稳定，一度需要升压药维持，肾脏科医生评估后不建议肾脏替代治疗。之后的两三个星期内，两位老人先后离世。


肾损伤致新冠病死率急剧上升


肾功能异常导致新冠病人病情恶化这种现象，并不是笔者的独家发现，过去三年的临床实践中，医学界对此形成了一定的共识。今年初，英美两国的临床医生联合发表了一篇综述，总结新冠患者的肾功能损伤情况，发现肾功能障碍在住院新冠患者、尤其是重症监护患者中非常常见，最高可达一半。而且肾功能损伤对患者的预后有显著的不良影响：相比肾功能正常者，出现肾功能损伤的重症患者死亡风险高达4.6倍。


很多患者的肾损伤是长期的：在住院过程中出现急性肾损伤的患者中，50%的患者出院时肾功能没有恢复到住院前的水平。而那些因为肾功能损伤需要肾脏替代治疗，包括血液透析的患者，即便最终存活下来，出院时仍有1/3需要继续透析，从入住ICU算起的60天内，也还有1/6的患者需要继续接受透析。


总之，新冠感染者出现肾功能损害，不仅意味着死亡率倍增，而且远期健康质量也大受影响。


为什么肾脏病变会影响生命和健康？


肾脏是人体的重要器官，单纯无症状的急性肾损伤都是需要紧急和密切关注的医疗情况，何况是发生在重症病毒性肺炎的患者中。急性肾损伤将会让已经面临崩溃的人体平衡更加脆弱。


举个例子，重症肺病患者容易出现呼吸性的酸中毒或碱中毒。而人体应对呼吸性酸碱中毒的调节机制除了血液中的酸碱物质，最重要的就是肾脏。如果是呼吸性酸中毒，肾脏就会努力排出更多酸性物质，如果是呼吸性碱中毒，肾脏就会少排一些酸性物质。肾脏损伤后，不仅调节机制受损，肾脏还会反过来加剧原发的酸碱平衡。严重的酸中毒和碱中毒会对重要器官，包括大脑和心脏带来严重影响，产生脑水肿、心律失常等危急重症。


肾脏病变之所以对新冠病情走向有负面影响，还在于肾脏病变本身就容易出现在更加高危的人群中。根据报道，肾脏病变的高危因素中，有与患者本身相关的如高龄（65岁以上）、肥胖、肾移植和慢性肾病；还有与疾病有关的如重症、机械通气、肾毒性药物和升压药物的使用等。


对于这样的患者，肾损伤可能是压垮骆驼的最后一根稻草。


从高血压到中草药：易被忽视的慢性肾损伤


为什么新冠会影响到肾脏？目前还不完全清楚其机理。根据既往的经验和现有的研究，医学界提出了很多假说，大致可分为病毒感染对肾脏的直接影响，和严重疾病对肾脏的间接影响。前者包括肾小球病变、内皮损伤、凝血障碍、补体激活和炎症反应等，后者包括低灌注造成的肾小管损伤、机械通气、药物影响，以及继发于其它器官的病变等。


另外一些与新冠重症相关的高危因素也是肾损伤的常见病因，比如高血压和糖尿病，两者占据慢性肾损伤病因的前两位。长期的高血压和糖尿病患者，几乎都伴有不同程度的慢性肾损伤，尤其是对血压和血糖控制不良的患者。这是因为高血压和糖尿病都会损伤小血管，而肾脏的基本单位就是一个个血管球组成的。尤其需要强调的一点是：对于高血压和糖尿病患者，即便化验显示肾功能指标一切正常，也不排除事实上已经存在肾脏病变，这从因为其它原因死亡的高血压和糖尿病患者的尸检中就可以看到。


先天性的肾病比如多囊肾，免疫系统疾病比如系统性红斑狼疮也是慢性肾损伤的常见病因。


有些常用的药物如非甾体类抗炎药，长期使用也会造成肾损伤。


在中国则还要小心一类独特的肾损伤，那就是中草药肾病。含马兜铃酸类的中草药是国内间质性肾病的最常见病因，并且它们还是尿路输尿管癌的高危因素，即便单次使用都可能造成不可逆的肾损伤。所以常年服用肾损伤药物，包括调理类中药的患者，更要小心感染新冠后的肾损害。


治疗关键：及时监测、及早发现


目前没有针对新冠相关肾损伤的特效治疗，除了常规的新冠治疗手段，比如抗病毒、抗炎症、支持治疗以外，新冠病毒引发的肾损伤与其它急性肾损伤，治疗方法没有太大差别。


治疗的关键之一是早发现。所以对于重症患者，要监测包括尿量在内的出入量，避免脱水、低血压、肾毒性药物等常见的肾损伤病因和诱因出现；同时常规监测肾功能，如果发现有肾损伤因素则要及时消除。


当病人出现肾脏替代指征时，就需要及时做血液滤过或透析治疗。这些指征包括体液超负荷表现，严重电解质紊乱如高钾血症、严重酸中毒、尿毒症表现等。


如前所述，新冠重症患者一旦出现了急性肾损伤，预后极为不良。也许在经过了充分合理的治疗后，患者病情可能依然无法稳定，甚至持续加重，这种情况下，患者及家属应该对结局做好合理的预期。


本文来自微信公众号：风声OPINION （ID：ifengopinion），作者：李长青（旅美执业医师、科普作家）