作者｜王晨光
原协和医学院教授
近日来，国家防疫政策调整，北京、广州等全国多地逐渐放宽了之前实施的严格隔离政策和密集的新冠病毒核酸检测。政策出台的同时，一批专家学者也纷纷用他们手中掌握的数据，论证政策调整的合理性。
专家们观点主要集中在：当前主导疫情的奥密克戎变异毒株毒力很低，已经不足以导致大量重症和死亡。
证据之一为广州近期新冠感染数据，在超过16万感染者中，重症和危重症仅有4例，无一例死亡；
证据之二，援引武汉病毒所数据，在体外实验和动物实验中观察到奥密克戎变异株不如早期变异株导致肺部症状；
证据之三援引新加坡数据，奥密克戎开始成为主导毒株的疫情以来，死亡人数很低。
根据这些证据，专家们认为，新冠感染的严重性已经接近流感甚至低于流感，更有人认为是时候把新冠病毒归入感冒病毒了。
但这些结论需要仔细研究，仅靠政策调整来放宽疫情管制，势必造成感染人数指数式增长，即使没有像三年前的武汉那样让医疗系统瘫痪，奥密克戎感染者在重症和死亡率方面是否真像得了流感一样？
的确，欧美等很多已经走出疫情的国家和地区，新冠感染死亡率已经接近甚至低于流感高发年份的死亡率。
以近期美国流感和新冠感染情况为例，11月份第一周美国流感住院13000人，死亡730，住院病死率为5.6%，和往年数据相当。新冠感染住院死亡从奥密克戎之前的15%降低到今年上半年的不到5%（当前可能更低）。
但是，这个数据背后的数据更能阐明问题。美国当前的新冠死亡率降低是以此前百万人的死亡为代价，更是大规模mRNA新冠疫苗接种和自然感染的结果。
最新数据表明，美国人感染过新冠病毒的比例高达94%，新冠在致死率上已经低于流感，向普通感冒方向发展，而前提是：对新冠病毒的群体免疫逐渐形成。
疫情初期，各个国家采取了不太一样的防疫措施。中国一直采取的是严格防控，以清零为目标；欧美多采取的是通过限制社会活动，压平感染增长曲线，在防疫和经济社会生活中寻求平衡。
新加坡、韩国、日本和台湾等地区前期采取严格防疫，后期随着新冠疫苗接种普及，放宽疫情限制，逐渐回归正常。
那么，欧美和新加坡等地当前新冠病毒毒力流感化的趋势能否照搬到中国？我认为前提不同，因此结论也不能。
让我们拿香港和新加坡新冠疫情数据做个简单对比。
当前，香港和新加坡都基本进入后疫情期。这两个地区在人口规模、人口密度、人口结构、社会经济发展水平、医疗水平等方面有较大的可比性。新加坡和香港报告确诊感染人数近似，都在2.1-2.2百万之间；截止到12月4日，香港报告新冠死亡10790，新加坡报告1705例。
死亡数字的巨大差别是因为防疫措施上新加坡更严格吗？非也。新加坡对入境人员的隔离政策和中国类似，但对国内民众包括长居的外籍劳工，感染后并没有实施集中隔离政策。中国此前一直在集中隔离感染者，不仅如此，多地还大建方舱隔离点，把远超感染者数十倍甚至百倍的密切接触者一并拉去集中隔离。
让香港防疫破防、导致上万港人死亡的主要是发生在今春爆发的疫情，主导这波疫情的正是奥密克戎变异株。
是什么因素造成了这种差别？答案主要指向：疫苗接种。
那么是疫苗接种率吗？新加坡和香港完成接种率都在90%以上，不存在显著差异，但他们接种疫苗的种类不同。
香港很大比例民众接种的是灭活疫苗，尤其早期鼓励完成接种的老年人和基础疾病患者，香港也有相当比例的民众接种了mRNA疫苗，尤其后期的加强接种。而新加坡接种灭活疫苗的比例几近可忽略不计。
大陆主要接种的是灭活疫苗，几乎没有mRNA疫苗。因此，当前的新加坡数据不能简单照搬代表中国大陆的疫情现状。
不引进mRNA疫苗，免疫落差迟早要经历绝大多数人的感染填补，而其后果并不一定乐观。再考虑一下大陆跟香港、新加坡在人口结构和医疗资源方面的差别，对近在眼前的疫情爆发也需严阵以待。
新冠病毒对绝大多数的中国人依然是全新的病毒，当前流行毒株有着非常高的传染数（1传9），而且潜伏期更短（2-3日）。等全社会全面恢复正常经济和社会活动，感染数会呈指数式增长，冬季结束之前可能数千万甚至数亿人感染。冬季又是各种呼吸道疾病的高发时期，也是各种慢性病患者和老年人一年中的高风险期。如果高危人群未得到有效保护，后果可想而知。
因此，多个对新冠病毒形成群体免疫的地区新冠重症和死亡率趋同于流感的结论不能简单照搬到中国，也就是说，在没有形成群体免疫的地区一旦爆发疫情，后果应该会比流感更严重。
当然，新冠病毒迟早会进入普通感冒病毒序列，为感冒病毒中的现有的三种冠状病毒“队伍”增加一名成员。
回到灭活疫苗，上次大规模动员接种疫苗已是年初。现在每天全国总计接种剂次不过十几万，mRNA疫苗预防感染的有效期也不过半年左右，更何况难以产生细胞免疫的灭活疫苗。
因此，日前，世卫组织在赞赏中国防疫政策调整的同时，也表达了担忧，更建议考虑使用更有效的mRNA疫苗，这个建议值得重视，特别是考虑到老年人和有基础疾病患者的生命与健康安全。
放开后面临医疗挤兑？非新冠患者怎么办？香港新加坡有哪些经验？
文/庄时利和 凤凰网《肿瘤情报局》特约专家
1. 12月7日“新十条”出台，国内防控政策大转弯。放开后，国内将面临新一轮疫情暴发的可能。如何让新冠病人与非新冠病人都得到诊治，维系医疗资源正常运转，是接下来的重大问题。我们不应该耗竭医疗力量，中国香港和新加坡的防疫经验值得借鉴。
2. 今年4月，港大研究员发表过一项重要研究，分析在Omicron BA.2疫情下香港获得的重要经验。首先，BA.2是目前传染性最强但致病力最低的变异体。其次，在香港Omicron疫情快速增长阶段，大量轻症/无症状人群冲击医疗系统，造成极大压力。后来香港调整出入院标准，让Ct值33（后改为30）的感染者出院，让真正有需求的患者可以入院。按香港的宝贵经验，内地也应该紧急调整阳性人员入院治疗标准。
3. 新加坡抗疫的重要策略是将社区诊所打造成阳性患者分诊系统，充分利用基层的医疗力量，避免综合医院和专科医院出现医疗挤兑。新加坡的PHPC（公共卫生防范诊所）主力并非公立医院，而是遍布新加坡的968家社区诊所，这些诊所在疫情期间承担了大量工作。
4. 对于阳性患者的定义与标准很重要。没有高风险因素的人群可以考虑居家隔离，监测症状，出现症状服用对应的非处方药即可。医院应把重点放在新冠重症以及有基础病的阳性老人、孩子群体上，使这些最危险的人群得到应有的救治。另外，医院对于非新冠病人中的肿瘤病人、心血管病人等危重群体，也应当全部开放，正常就诊。
新冠大疫三年，国内疫情政策“巨轮大转弯”。
12月7日，国务院“新十条”重磅出台，宣告了核酸退场，不再对跨地区流动人员查验健康码，轻症、无症状人员居家隔离等。随后，各地转入新的防疫模式。当天，广州宣布暂停疫情防控发布会，北京、上海先后出台进返最新政策，取消落地检等影响人们出行的规定。全国多地核酸采样、核酸检测实验室改造等采购项目宣布终止或暂停。
国内似乎正在经历其他国家与地区全面放开后所面临的人员流动带来的新疫情巨浪暴发可能。据中疾控原副主任冯子健表示：“最终可能80%-90%的人都会经历感染。而第一波大规模疫情冲击的到来时间，与不同地区政策调整的方式，调整前的感染者人数，人口流动情况等因素密切相关。“他预计这一波冲击最高峰时，人群中的感染率可能达到60%左右。
▎ 图/多地已取消车站、机场查验健康码
特别是近期各地的疫情仍然居高不下，而受到影响最大的可能就是医疗系统了。 据报道，近期有十多家综合医院、肿瘤医院发生因阳性案例而全院停诊，甚至影响到了“非新冠病人”（新冠病人之外的所有病人）的手术与急诊。而还有一部分医院医护人员因抽调至方舱医院而未能正常门诊，院内人手严重不足，某地甚至爆出肿瘤医院放疗科人员全员抽调至方舱等地，放疗科因此而几乎停诊，影响到了正在放疗的肿瘤病人。
在疫情暴发之下，让新冠病人与非新冠病人，全部得到诊治，如何维系医疗资源正常运转仍是个重大问题。
事实上，身边阳性人员越来越多。武汉协和医院的一位医生在微博上称：发热门诊就诊人数激增，正在抽调备班前去支援。
国内的医疗系统做好应对这波疫情冲击的准备了吗？香港、新加坡的经验教训是什么？他们是如何保持在超级疫情冲击下，仍未发生医疗挤兑的？非新冠病人中的一些肿瘤患者能否正常医治，哪些人阳性后需要去医院？国内有无阳性人员入院治疗标准？
不应为了极低的重症率、死亡率而耗竭我们的防疫力量
公共卫生学的一个基本前提是人类社会可以用于延长生命、改善健康的资源是有限的。在相同的经济成本下，设计良好的公共卫生对策可以为更多的人带来更有质量的生存时间。
如何合理调配资源，是面临重大传染病时最重要的事情之一。 如果整个国家只有几例烈性病例，传染性不强，但大家又很重视的话，那基本上就是开挂模式了，直接往上堆人堆药堆装备就行，啥药贵用啥药，全国调配专家大佬过去救治，这都没问题。
但在与传染病抗争的绝大多数时候，公卫和临床医护人员并没有这样的机会。包括社区的基层工作人员也是非常重要的防疫力量，他（她）们在过去三年有多辛苦，大家可以找认识的问一下。而在疫情巨浪之前，我们是不可能为了一些风险很低的人员，投入大量的防疫资源进行隔离和流调的，因为真的消耗不起。
所以这次“新十条”以及之前的“二十条”，最重要的改变之一就是取消次密接的认定，以及明确轻症和无症状患者居家隔离，这也是非常及时的一次调整，不应耗竭我们的防疫力量，而应把所有的资源优先放置在重症与有基础病的阳性患者以及处于紧急状态的非新冠病人的治疗上。
应紧急调整明确阳性人员入院治疗标准，香港的六点经验教训对内地仍有借鉴作用：让所有人入院治疗不可能
在疫情暴发之下维系医疗资源，最重要的改革有两点，一是调整出入院标准，二是依托基层医疗机构。
在放开后的疫情巨流应对方面，我们分别以香港和新加坡为例，进行一下说明。
今年三月份，Emerg Microbes Infect上发表了一项重要研究， 港大的研究人员分析了在Omicron BA.2疫情下中国香港获得的六点重要教训。
先说一下香港的第五波疫情的一些数字。
截至3月12日，香港的每10万人的新冠死亡数达到了3.73（7天滚动平均值），为全球最高（甚至远超美国的0.38）；截至3月23日，香港累计报告107万例，占到人口总数的14.5%，考虑到未检测和未报告的病例，可能有30%~40%的香港居民受到了BA.2影响。
总结下来，香港这一波疫情一共有六点来之不易的经验教训，我们取其中两点简单说一下。
▎ 图/3月29日，香港大学医学院的金冬雁教授、陈志平助理副教授与张伯轩博士后在国际期刊Emerg Microbes Infect（《新兴微生物与感染》）上发表了一项重要研究，分析了在Omicron BA.2疫情下，香港地区获得的来之不易的6个重要教训与经验
1. 罪魁祸首BA.2是目前传染性最强但致病力最低的变异体。
由于BA.2很强的免疫逃逸能力，第五波感染很多都是突破性感染。香港居民81.3%已注射了两针疫苗，超过三分之一的人已经接种了第三针，在这波疫情中，有500人属于二次感染。
与原始毒株相比，感染BA.2的的抗体生成过程、病程、病毒脱落窗口都至少缩短了2天，因此在第5波疫情中，香港有99.9%的BA.2感染病例为无症状或轻症，在这些人当中，疾病至少不比普通感冒或流感更严重。由于疫苗的保护作用，在大多数情况下BA.2的严重程度要低得多。
在任何时间节点，香港只有不到150例重症病例以及不到150例需要使用ICU的病例。许多感染者并不知道感染了，因为他们要么无症状，要么症状轻微，这也使得识别感染者和执行Zero COVID-19策略困难得多。
▎ 图/港府发的居家隔离物资，有退烧药、连花清瘟胶囊、血氧仪、温度计、快测剂等
2. 香港医疗体系在这波疫情当中承载了巨大的压力，但是没有崩溃，也不应该崩溃。
在任何一个时间节点，香港重症或者危重症（ICU）的人数都在300以下，绝大多数感染者病情较轻，不需要特殊治疗，许多人只是为了预防转为重症而住院。但是每一位利益相关者都清楚，让所有想住院的人都能住院是不可能的。
在香港疫情初期，香港让Ct值高达40（传染概率极低）的感染者也住进医院，这导致很多实际上并没有医疗需求的感染者占用了大量床位，后来为了应对确诊病例的快速增加，香港进行了修改， 让Ct值33 （后来改为30）的感染者出院，以让真正有需求的患者可以入院。
香港优先考虑入院治疗的是老年人、孕妇、基础疾病患者和儿童，后来又进行了修改， 根据这些患者的风险因素进行进一步分类。 香港政府宣布采取措施集中救治新冠病人，其中伊利沙伯医院改为定点医院，公立医院近9000张病床改为接收新冠病人。
所以，在香港Omicron疫情快速增长阶段，由于应对经验不足，分诊体系做的不完善，大量轻症/无症状人群冲击医疗系统造成了前所未有的压力。因此调整出入院标准，对于守护医院至关重要。
新加坡抗疫的重要策略：将968家社区诊所打造成阳性患者分诊系统，避免综合医院和专科医院出现医疗挤兑
而维系医疗资源，不仅仅是要靠医院，还要靠更加基层的诊所。
我们可以看看新加坡的做法。
在新冠全球大流行期间如何充分利用现有的医疗资源，成为了新加坡政府最重要的事情之一。新加坡的抗疫经验有许多值得参考的地方，这里只说一点，就是新加坡的PHPC（Public Health Preparedness Clinic，公共卫生防范诊所）。
PHPC是在SARS之后建立的一套应对突发公共卫生事件的初级诊疗系统，其主力的并非公立医院，而是遍布新加坡的968家社区诊所。新加坡卫生部（MOH）对PHPC诊所的要求是必须要有1名全科医生，提供初级全科医疗服务，MOH通过统一指挥，让这些私立为主的诊所按照同一标准诊断、上报和转诊患者。在新冠大流行的两年当中，这些诊所承担了大量接种疫苗、分发药物（如Paxlovid）和基础治疗等工作。
而MOH给这些诊所的支持也是多方面的。 比如在物资方面，MOH免费为诊所医护人员提供长达 12 周的个人防护装备以及6周的抗病毒药物，诊所也可以优先从国家储备中获得抗病毒药物和疫苗。在诊金方面，新加坡公民和永久居民因为呼吸道症状到这些私人诊所就诊，看诊费和医药费为10新币（约50人民币），而MOH会给诊所60新币的补贴（无论患者最终是否被确诊为新冠）。
所以新加坡抗疫的重要策略是，充分利用基层的医疗力量，避免综合医院和专科医院出现医疗挤兑。 实际上面对传染性极强的Omicron，如果让大型医院承担主要防疫任务，恐怕任何一个国家的医疗系统都会崩溃，因为医疗系统从来就不是为新冠一种病而设立的。
▎ 图/北京协和医院近期疫情防控做法参考:1是需住院急诊患者的入院流程；2是发热门诊组织构架；3是阳性隔离病房组织构架
如何尽快调整新冠阳性患者出入院标准、制定应急的分诊体系是当下一个重要问题
当然，和中国香港、新加坡的医疗体系相比， 我们的医疗体系存在很大不同，所面临的压力也会更大。但是同样必须面对的是Omicron的暴发，如何尽快调整出入院标准、制定应急的分诊体系是当下一个重要问题。
港大发在Emerg Microbes Infect的研究，里面有一段话让我印象很深刻。
“关于医疗系统是否崩溃或者濒临崩溃的讨论一直很热烈。一些人认为民众应当保护医疗系统，避免崩溃；另一些人则认为医疗系统的建立应该是为了保护民众，而不是相反。
其实两者应该是相辅相成。医疗系统只有在没有崩溃的情况下才能保护民众。 ”
对于阳性患者的定义与标准其实很重要。
1. 无症状就是无症状，有发烧咳嗽头痛这些都不算无症状，不是什么“CT显示肺部没问题”才是无症状；
2. 通报中无症状比例特别高，是别的因素所致，之前有解释过（这个是你管不了的）；现实中无症状比例也不低，但没那么高，你个人也不太需要在乎这个比例，看看就行；
3. 最重要的是，无症状/轻症的管理和处置方法是基本一致的，没有高风险因素的人群可以考虑居家隔离，监测症状，出现症状就上点对应的OTC（非处方药）。
4. 医院应把重点放在新冠重症以及有基础病的阳性老人、孩子群体。使这部分最危险的人群得到应有的保护与救治。另外更为重要的是，对于非新冠病人中的肿瘤病人、心血管病人等危重群体，也应当全部开放，正常就诊。
愿我们安然渡过这波最后的疫情巨浪。