原标题《创新药的定价难题：如何寻找商业价值最优解？》，题图来自：视觉中国
对于药企来说，创新药的定价就是一门玄学。
在国内集采降价、医保控费的大背景下，部分投资者认为，创新药逻辑生变，高额的成本对应有限的支付市场——中国似乎已经没有创新药的商业化下半场了。
这也是过去一年多以来，整个生物制药板块跌跌不休的根源。定价过低引发市场对创新药前景的担忧，与之相对的则是，药物也不是定价越高越好。
过去几年，漂洋过海而来的重磅原研药不少，但真正能够在国内大放异彩的却不多，“药王”修美乐也一度叫好不叫座。近年来，可以排得上号的可能也仅有抗癌神药PD-1。
大部分创新药“折戟”中国市场的原因也不复杂，定价过高带来的商业化灾难。
由于国内支付方单一，患者难以负担高价创新药，最终让市场难以放量。这一点，多发性骨髓瘤基石疗法达雷妥尤单抗，是最好的例子。
年入60亿美金的重磅产品
对于强生来说，收购而来的达雷妥尤单抗，是一张成功的彩票。
2016年，上市的第一个完整年度，达雷妥尤单抗的销售额便达到5.72亿美元；2021年，达雷妥尤单抗的销售额已经攀升至60.23亿美元。
2021年，达雷妥尤单抗已经成为强生商业化药物队伍中的第二大单品，占药品总收入的11.5%，地位可见一斑。
达雷妥尤单抗之所以表现惊人，是因为其给多发性骨髓瘤患者带来了新的希望。多发性骨髓瘤是一种血液疾病，发病率仅次于最为常见的白血病，排名第二。
此前，尽管化疗、蛋白酶体抑制剂和免疫调节剂等疗法较多，但几乎所有患者最终仍会复发。因此，多发性骨髓瘤患者对新治疗方案有着迫切需求。
达雷妥尤单抗的出现，则满足了这一点。
达雷妥尤单抗可以直接结合骨髓瘤细胞上高度均匀表达的CD38蛋白，诱导补体依赖性细胞毒性等多重机制，给骨髓瘤细胞带来致命打击。
作为全球首个靶向CD38的药物，达雷妥尤单抗虽其仍无法治愈多发性骨髓瘤，但能够显著延长患者的生命。
针对所有疗法都已经产生耐药的患者，达雷妥尤单抗依然能够达到42.8%的客观缓解率，也就是说对几乎一半的患者有效。并且，患者中位疾病无进展生存期也是达到7.4个月，总体数据非常不错。
更重要的是，达雷妥尤单抗与地塞米松、来那度胺等“传统”一线疗法药物并不是互相取代的关系，而是合作关系。2016年以来，达雷妥尤单抗联合各类药物，展现出更好的临床效果。
在末线疗法获批之后，达雷妥尤单抗仅用了4年的时间，在美国完成了末线治疗至一线治疗的跨越。
由于多发性骨髓无法治愈，患者表现为反复的复发与缓解，往往要经历多线治疗，适应症覆盖一至四线用药的达雷妥尤单抗，成为了临床基石疗法。
这为其放量提供了更大便利，自上市以来其销售额以惊人的速度增长，6年时间由5.7亿美元攀升至60.23亿美元。有分析师预测，达雷妥尤单抗的销售峰值将达100亿美元。
被高价限制的国内市场
继成功获批在美国、欧洲、日本等国家上市后，2019年10月，达雷妥尤单抗就已在国内获批上市，用于单药治疗复发和难治性多发性骨髓瘤成人患者。
不过，对比其在海外的销售额，国内的销售情况可以用惨淡二字来形容。
根据米内网数据，达雷妥尤单抗2020年在中国城市实体药店终端销售额为1.6亿元。由于当时达雷妥尤单抗尚未进入医保，所以入院基本不可能，产品销售也主要在药店展开。
2021年的高增长，也大概率与国内市场没有太大关系。强生在2021年财报中表示，达雷妥尤单抗销售额的增长，主要来自美国和欧洲。
固然，在国内多发性骨髓瘤发病率要低于欧美。在美国，男性发病率约为7.1/10万，女性为4.6/10万，多数发达国家及地区多发性骨髓瘤的发病率为4/10万，我国多发性骨髓瘤发病率约为2～3/10万。
但考虑到我国人口规模基数较大，患病人数也不会太少。在达雷妥尤单抗之前，多发性骨髓瘤患者的第一选择来那度胺，2019年国内销售额也有7亿元。
显然，销售额不佳，不完全能用发病率较低来解释。更重要的一个原因是，价格过高。
国内上市之初，达雷妥尤单抗价格为19710.00元/支（400mg/20ml）、5460.00元/支（100mg/5ml）。
按照药品说明书，在治疗初期每周一次，持续8周。在随后用药频次将会有所下滑，第9-24周每2周给要一次，从第25周起直到疾病进展，每4周给药一次。
如此算来，一个70kg的成年人，一次用量则需要1120mg，费用将近6万。单个周期为4次给药，单月费用为24万元。后续继续治疗，费用还会持续增加。
尽管达雷妥尤单抗将国内多发性骨髓瘤的治疗带入免疫治疗时代，但月治疗费超20万元，这在绝大部分患者眼中，算得上是“天价药”。虽然该药也推出援助计划，但如此高昂的药价仍将绝大部分患者拒之门外。
这也是达雷妥尤单抗在国内卖不动的核心原因。
创新药定价的平衡之道
对药企而言，创新药的商业化价值由患者基数、渗透率、定价的三个因素构成。患者基数难以改变，要想提升药物的价值，就要从药物的渗透率和定价着手。
渗透率是由多方面因素决定。患者需要时间接受新事物，医生也需要时间学习新技术。即使进入医保后，也只是获得一个官方背书，药品最终能不能在医院卖、能卖多少，还得看终端的努力。
相比之下，定价更为关键。正如达雷妥尤单抗，由于过高的定价将大部分患者拒之门外，但也影响了自身在中国地区的销售额。
强生也意识到了这一问题。2021年，医保谈判前夕，达雷妥尤单抗以5折的降级力度，向医保局示好。最终在2021年的医保谈判中，以超70%的降价幅度进入医保目录。
虽然降价能够提高渗透率，但药物定价，就像是硬币的两面：一面是患者，定价过高会使得患者难以负担；另一面则是药企，定价过低会使得药物的商业化价值受到影响。
并且，药品降价幅度过大，也未必能够获得销售额的增长。
比如，靶向抗肿瘤药奥希替尼是阿斯利康的一款明星药物，为了拓展中国市场，这款药物一直积极寻求纳入医保，以价换量。
2018年，奥希替尼首次进入中国医保目录，价格从一盒5万元降至1.5万元。随后，这款药物放量明显。
2020年12月，奥希替尼适应症全线纳入医保，患者群体增加了不少，价格也进一步大幅下降：由之前的1.5万元降为5580元，降幅达64%。
但阿斯利康表示，虽然奥希替尼在中国的销量正在扩大，但至少目前还不能完全弥补降价的影响。2021年三季报显示，奥希替尼在国内的季度销售同比下滑10个百分点。
再比如强生的英夫利昔单抗，2019年以降价66.8%的代价进入医保。但医保并未成为英夫利昔单抗放量的推手，2020年样本医院销售额为1.55亿元，同比下降9.08%。显然，市场空间的提升没能弥补价格下跌的影响。
创新药本身是高投入、高产出、高回报的行业，过度的降价，对公司本身也并不划算。
而如何在定价中找到一个平衡点，兼顾患者与自身利益，实现创新药价值的最大化，是一道需要所有创新药企仔细思考的难题。