题图来自：《我不是药神》
渐冻人、玻璃人、企鹅人、瓷娃娃……每个听似美丽名字的背后，其实都是一种病痛。
这四个名词，分别代表着肌萎缩侧索硬化、血友病、脊髓小脑共济失调、成骨不全症。这些疾病，虽然名字不同，但有一个共同的称呼：罕见病。
顾名思义，罕见病即患病率极低的一类疾病。根据WHO定义，发病率为0.65‰~1‰。也就是每1万个人中，6—10个人才有可能患病。
但在较大的人口基数下，罕见病其实并不罕见，全球罕见病患者群体规模已超过7000万人；罕见病药物的市场规模也不“渺小”，2020年达1351亿美元。
只不过，在国内，罕见病药物还只能算是一个潜在的蓝海市场。
尽管目前我国现有2000万多罕见病患者，每年新增患者超过20万，但受限于支付环境等诸多因素，罕见病药物市场尚未爆发。2020年，国内这一市场规模仅有13亿美元，国内罕见病研发力量也较为薄弱。
好的一点是，这两年，监管层通过对罕见病药物实施优先审评审批、鼓励药企投入创新研发等政策措施，破解罕见病患者用药难题，罕见病药物研发的春天也正在一步步向我们走来。
刚刚过去不久的2月28日，是第15个国际罕见病日，主题为“分享你的生命色彩”。期待随着越来越多的国内药企和资本关注到这一领域，让罕见病患者的生命色彩更加丰富、绚丽。
缺失的罕见病市场
某种程度上，国内罕见病药物市场规模较小，与起步较晚有关。
海外医药行业研发热度较高，对罕见病的探索也更加深入。早在1983年，美国颁布的全球第一个《孤儿药法案》，促进了美国孤儿药市场的发展。
正是在药企的积极探索下，截至2021年2月底，FDA已授出5808项孤儿药（罕见病）资格，批准952个孤儿药适应症。
而国内，对于罕见病的探索相比要“落后”不少。直到2018年5月，国家卫健委等五部门才联合印发了《第一批罕见病》目录，共涉及121种疾病。
这也导致很多罕见病，在国内缺乏基础的流行病学数据，患者诊疗之路困难重重。根据中国罕见病联盟对20804名患者的调查，42%的罕见病患者曾被误诊。
通常情况下，从第一次看病到确诊所需的平均年限为0.9年。如果不包括当年就得到确诊的患者，罕见病患者平均需要4.26年才能得到确诊。
除了罕见病种类有限、确诊难等因素，国内罕见病药物市场规模较小，还有可用药物较少这一原因。基于《第一批罕见病》目录中的121种罕见病，目前只有77种罕见病在国内有药可用。
这与医药研发的客观规律有关。药物研发不易，孤儿药的研发更是如此。放眼全球，目录中的121种罕见病，也只有86种罕见病有治疗药物。
除此之外，还有一个最为核心的因素，那就是国内支付能力有限。由于药物研发成本高昂，而患者数量却有限，罕见病的药价往往不菲，甚至堪称天价药物。
之前市场关注度较高的“一针55万的天价药诺西那生”，便是针对罕见疾病脊髓性肌萎缩症的治疗药物。
Evaluate Pharma在《2019年孤儿药报告》中指出，2018年销售额排名前100名的孤儿药中，每位患者每年的平均用药成本为15.09万美元，而非孤儿药物的平均成本为3.37万美元。两者之间有着近4倍的差距。
海外主要由商保支付，罕见病患者并不需要承担高价医疗费，因此市场较大，药企也有足够动力去研发更多的孤儿药。但是，国内目前支付能力有限，导致天价孤儿药无人买单，商业化价值较低，这直接影响着药企的研发积极性。
综合原因导致，国内罕见病药物市场规模，相较海外市场有较大差距。
被厚待的罕见病药物
虽然当前国内罕见病药物市场并不繁荣，但毋庸置疑的是，未来依然值得期待。核心在于，国内有着大量临床需求未被满足，近年来，国家对罕见病药物的重视程度更加空前。
不说虚的，来看实际的。
自2018年11月起，国家药监局先后发布了三批临床急需境外新药名单。被纳入名单的药品，能够通过国家药监局优先审批审批程序并快速上市。
在这三批名单共计81个药物中，近半数为罕见病药物。截至目前，其中26个罕见病药物已获批上市。得益于此，从获批数量来看，与美国市场相比，近两年国内罕见病药物获批情况，在不断稳中向好。
当然，罕见病药物市场要想发展，最核心的还是药企的研发积极性。这一点，监管层也已经出台了一系列的鼓励政策。
早在2015年11月，药监局就发布了《关于药品注册审评审批若干政策的公告》，明确罕见病创新药的注册申请可以加快审评审批。
为了鼓励药企积极开展罕见病药物研发，提高临床试验效率和质量，2022年1月，药监局则发布了《罕见疾病药物临床研发技术指导原则》，相对放宽了临床试验的要求。
鼓励研发的同时，药监局也在鼓励“引进来”。2018年5月，药监局公布的《关于优化药品注册审评审批有关事宜的公告》，便规定了：境外罕见病药物可通过纳入“临床急需”，或经CDE评估满足安全有效且无种族差异的要求，豁免临床试验。
这一条款，无疑能够大幅缩短境外罕见病新药在国内的上市时间，让药企引进罕见病药物有了更大的动力。
一系列的政策推动，也让越来越多资本，将目光投向罕见病领域。2019年之后，多家专注罕见病药物研发的本土企业，持续获得融资。
一切都在向着好的方向发展。当然，即使是在监管不遗余力的支持下，国内罕见病药物市场的爆发，还有最后一道坎要过——支付难题的破局。
迎接春天的最后一道坎
支付能力，始终是限制罕见病药物发展的最大桎梏。
上文提及，罕见病药物价格通常非常昂贵。在海外，由于商业保险可以承担大部分费用，所以罕见病药物并不缺买单方。
而在国内，罕见病药物的支付，主要靠国家医保和各省市层面的医疗保险或相关政策发挥作用。这导致罕见病药物的可及性受到一定影响。
国家医保层面，由于其定位是保障基本，坚持尽力而为、量力而行，所以只有罕见病药物降价到医保可接受范围之内，才有可能被纳入。
去年12月“天价药诺西那生钠”的谈判，便是在医保局努力下，一降再降，最终以每针3.3万元被纳入医保。相比原来的70万元一针，这无疑大大减轻了患者的负担。
但说实话，在兼顾患者需求和医保基金承担能力的前提下，诺西那生钠可遇不可求。
诺西那生钠之所以愿意以“地板价”被纳入医保，是建立在其在海外销售额三年创收60亿美金的基础上。还有一点，其在海外遭遇竞争对手的挑战。
不管是现在还是未来，罕见病药物的定价必然不会完全考虑医保局的感受，自然也不可能在药物获批之初，就被纳入医保。
截至2021年国家医保谈判，共有29种罕见病的58种药物，被纳入国家医保目录中。未被纳入医保的罕见病药物，支付主要靠地方政府的诸多模式。
目前，全国各地形成了多层次医保体系，包括医疗救助、大病谈判、商业健康保险、慈善互助等多个模式。
但地方政府财力有限，支持力度也会受限。一方面，依靠地方政府模式，会导致不同地区的报销力度差异较大。例如，同样是戈谢病的治疗，浙江报销后患者自己只需承担3万元，而青岛患者则需要承担15万元。
另一方面，则是疾病覆盖面有限。富庶如浙江，目前也只能做到10种罕见病药物的专项基金支持。
随着罕见病药物被越来越多的开发，各地方政府的压力也会越来越大，届时能够满足多少患者的需求，还是未知数。不过，办法总比困难多。而与有药但用不起药的现实困难相比，更让多数罕见病患者期盼的是，缓解当前无药可治的“绝望”。这也是监管层联合各方，鼓励药企投入创新研发的根源。
可以期待的是，寒冬之后，定能迎来罕见病药研发的春天。