对于焦虑、抑郁、强迫的患者来说，药物起到的是对症治疗的作用，而心理咨询则是重头戏。目前，心理咨询因为可及性和价格因素在中国还属于“贵族”式的治疗方式，而一般医疗机构提供的“普惠性”心理咨询则面临着时间难约等困境。本文来自微信公众号：经济观察网（ID：eeojjgcw），作者：丁文婷，题图来自：视觉中国
每周六，许澄都要踏上从家到上海进行心理咨询的往返路途。许澄家在江浙沪“包邮区”的一个地级市，从所在城市到上海虹桥站需要近2个小时，而从高铁站到上海的一家心理咨询机构还需要1个小时。
为了赶上下午2点的心理咨询，许澄通常在早上9点从家出发，做完咨询回到家时，天通常已经黑了。这样的双城咨询日子，许澄已经风雨无阻地进行了大半年，有很多坚持不下去的时刻，但最让她感到难以维系的是每次500元的咨询费用，加上往来的路费等，许澄一个月花在咨询上的钱要3000元，这几乎占到了她每月工资收入的一半。“奢侈”“折腾”等诸多质疑从父母等周遭亲朋那边涌来。
许澄并非不想在家乡咨询，但即使在人均GDP排名江浙沪前列的城市，许澄在这里也几乎找不到靠谱的心理咨询。
国内一线城市一家精卫中心的精神科医生肖瑞告诉经济观察报，目前，心理咨询因为可及性和价格因素在中国还属于“贵族”式的治疗方式，而一般医疗机构提供的“普惠性”心理咨询则面临着时间难约等困境。在肖瑞所在的医院，心理咨询的预约时间通常需要3个月到半年，最久的时候，咨询的单子甚至被排到了2年后。
在2021年畅销全网的《蛤蟆先生去看心理医生》书评中，一位读者这样形容：因为原生家庭的问题，我觉得自己从中学时就时常感到痛苦万分，陷入情绪的困境，总想通过心理医生抚平创伤。但那时受制于父母、受制于金钱。长大后我留在家乡工作，又不知道在哪能接受心理治疗。蛤蟆先生得到疗愈的过程可能启发了包括我在内的很多人，也让我终于坚定了想去看心理医生的念头。书本中，蛤蟆先生每周都穿过树林，跨过小溪与心理医生会面。但在现实生活中，看心理医生的路途却远比书本中还要难得多的多……
咨询之荒
许澄在两年前被确诊焦虑症后，每隔几个月就要去市里的三甲医院开药。但她发现，尽管按时服药，情绪仍时常将她拉入抑郁和焦虑的漩涡中，“朋友的安慰和时间是有限的，家人也并不能完全理解”，这让她感到自己被困在了一个孤岛上。许澄非常希望自己内心困扰的问题和症结能得到专业人士的帮助。
但在精神科就诊，医生通常只是简单地问一下症状和状态，加上开药的时间也就5分钟左右，即使挂了专家号，医生也只是和她多聊几句。医生告诉她，医院无法给她提供心理咨询，可能只能去市精神卫生中心看看。但在精神卫生中心，能预约的时间是上班时间，并且每周时间也无法固定。“这意味着，我需要每周请假进行治疗。”许澄只能放弃去医院做心理咨询的念头。
在非一线城市的医院里面，也不见得有正规的心理科室、心理咨询师或心理治疗师。“一般三甲医院都有精神科或者叫心身科，但只有少部分医院可以做心理咨询，尤其在一些能级更低的城市，基本上只能选择去当地精神卫生中心。”一位中部省会城市三甲医院的精神科医生表示，自己所在科室包括自己在内只有两位医生。“我们这个城市的心理咨询几乎没有怎么起步，我也不太了解去哪里可以做到心理咨询”。
目前，在精神科门诊中，绝大部分患者都是以药物治疗为主，仅有少部分患者可以获得心理咨询的治疗。但肖瑞认为，精神障碍疾病中，病程越轻对心理咨询的需要程度就越高。比如对焦虑、抑郁、强迫的患者来说，药物起到的是对症治疗的作用，而心理咨询则是重头戏。“患者有时候焦虑太难受，心理咨询起效比较慢，药物可以先缓解一下他的焦虑情绪，帮助心理咨询能够更顺利地进行下去”。在肖瑞看来，对这些患者而言，长远来说，心理咨询是最需要的治疗。
医院之外，心理咨询机构成了许澄唯一的选择，但她发现，在家乡可选的咨询机构少之又少。“在非一线城市寻找心理咨询的途径是比较少的，一些行业内比较有名的咨询机构、咨询师也主要聚集在大城市。”肖瑞表示，中国心理咨询的发展时间比较晚，中国人比较缺乏对心理咨询的了解，很多患者或者存在心理问题的人都没有做心理咨询的习惯，如果咨询机构去了这些二三线城市，是存活不下去的。
一家中部省会城市的兼职心理咨询师表示，受到当地收入水平和支付能力的影响，许多精神障碍患者或是有情绪困扰的人前来咨询，但一听价格每次500要做上10次，马上不做了。“需求量扩展不起来，服务的供给也就跟不上，公众对心理咨询都更加不了解，也不想去尝试，这就导致了一个恶性循环”。
高价之困
“价格贵”也是许多有心理疾病或心理困扰的人寻求心理咨询最大的阻碍之一。一般而言，新手咨询师的报价在300元左右，而成熟咨询师的价格通常在500元至1000元每50分钟，有些则高达1000元以上。加上心理咨询的起效相对较慢，少则5~6次，多则二十几次，即使以500元这个较中位的价格计算，也需要花费几千元到上万元不等。
但心理咨询的价格很难降下来，因为心理咨询师在工作期间的花费也同样高昂，上述心理咨询师介绍，心理咨询师的职业生涯需要持续学习，持续投入培训费用。壹心理《2021年心理健康行业年度报告》显示，7成以上的咨询师近一年的学习支出（培训、督导、个人体验等）超过1万元，41%的咨询师超过3万元。随着从业年限的增加，心理咨询师每年的学习支出也在不断提升，从业5000-10000小时的咨询师中，一半以上每年学习支出超过3万元，36%的人超过5万元。
通常咨询师在接待来访者后需要进行督导，因为咨询师也会遇到无法解决的问题，需要获得更资深心理咨询师的指导。同时，督导可以帮助“把关”来访者所接受的心理咨询是专业、有质量的。“而进行督导的费用通常在一次400元以上。”上海某三甲综合医院心理科的心理治疗师张莉表示，与此同时，咨询师还需要不断参加培训和个人体验，这都是不菲的花费。她给自己算了一笔账，自己在进入医院前，两三年间的学习费用就投入了20多万元。另一位一线城市区精神专科医院心理咨询师蒋潇也表示，自己每月花在督导、个人体验和参加培训的费用就在数千元，占到了收入的近一半。为了维持生活，自己只能下班后去机构做兼职咨询。“多的时候一个晚上会在机构接3个咨询个案”。
而对全职心理咨询师来说，入不敷出的情况也并不少见。挂靠在机构的咨询师要由机构抽成不同比例。一些实体机构通常在50%左右，一些网络平台比例更低一些，但咨询师还需要额外寻找并支付场地费用。这意味着500元一次的咨询，咨询师到手只有250元，且还需要自己负担督导费用，“如果全职做心理咨询，那么咨询师还要自己缴纳社保等，所以许多全职咨询师是非常艰难的。”蒋潇说。
上述报告显示，近5成的咨询师年收入低于5万元，超过6成的咨询师年收入低于10万元，年收入超过20万元的咨询师仅有18%。咨询时数500小时以内的新手咨询师中，有85%左右年收入不足5万元，即使是咨询时数5000小时以内的咨询师中，年收入不足10万元的比例仍占到一半。
这也是心理咨询价格很难降下来的原因，蒋潇介绍：“虽然有不少咨询师愿意为经济困难一些的来访者降低价格，但是幅度也非常有限。”这也意味着，如果想要寻求免费或者是低价的心理咨询，只能去学校和医院。
矛盾之中
对于还未走出社会的学生来说，中小学和高等院校中，心理咨询都为在校学生们免费开放。2021年7月，教育部下发相关文件中更是要求，高校需要按师生比不低于1:4000的比例配备心理健康教育专职教师且每校至少配备2名，每所中小学至少要配备1名专职心理健康教育教师。但学校的心理咨询师们也同样面对着不小的矛盾和困惑。
杨楠是上海一所中学的心理老师，同时她的身份也是该校心理咨询师，但令她感到矛盾的是，一学期下来，她为学生做心理咨询的次数屈指可数，而且通常1-2次就结束了。一些学生的问题原本需要多次咨询，但是由于拖堂和补课等原因，一周一次50分钟的心理咨询时间很难被保障。“一些学生的问题还是长久存在的。”杨楠表示，有时候学生状态不好的时候被带到心理楼来，可能就是躺一会，休息一会儿。“但这给学生的只是照顾，而不是专业的心理咨询服务”。
杨楠的大部分工作内容都在心理课教学上，“学校的心理课程，比如挫折教育、情感教育等确实可以从一些教育性和发展性的角度去协助孩子们的心理成长，对学生们的心理发展和成长是非常有帮助。但可能对那些有心理问题的孩子来说帮助甚微”。
与此同时，杨楠的另一部分精力则被学校安排的一系列行政事务牵扯着。杨楠表示，包括上传文件、组织校内各种活动等。心理老师作为“副科”老师，工作内容也有些杂乱。
而在高校，心理咨询中心的老师同样被许多学校行政事务牵扯。一位南方某高校的心理咨询中心老师告诉经济观察报，因为行政事务占据大量精力，学生咨询量又非常大，中心不得不从校外聘请了一些兼职心理咨询师为学生展开咨询。即便如此，学校心理咨询中心的咨询也非常难预约。“如果你没有在一开学就进行预约，通常需要等1-2个月左右才能排上”。
另一大困扰在于学校咨询的效果。多名曾经在高校从事过心理咨询的咨询师介绍，大学中通常规定一个学期的咨询次数不超过6-8次。这也就使得咨询师倾向于使用短程焦点、认知行为疗法等更为短效的咨询方式，能够在短时间内去处理一些学生的心理问题，比如改善学生的一些不合理的认知。“但这样的咨询效果非常有限。”她表示，因为选择怎样的咨询技术本该根据来访者确定。“有学生可能现实生活中遇到了比较短暂的问题，比如考试失利或跟同学闹矛盾，用短效的方式可以比较快地解决问题。但如果他的问题已经积累较长一段时间，用这种咨询技术和方法是不适用的”。
同样的束缚与困扰在一些医院的咨询中也会出现。张莉表示，医院希望能达到快速解决病人症状的效果，会规定8-12次一疗程。“要见效”，张莉将此形容为，一个病人带着流血的伤口来到我面前，我倾向于把他伤口扒开清洗消毒，看看哪里出了问题，从根本上去医治，但现在只能给他止血、包扎好就让他离开。这也让张莉陷入了矛盾，“应该让来访者自己选择，在他没有准备好面对心理创伤和痛苦时，如果我强硬按着他的头让他去面对这些，也是在满足咨询师的自我需要”。
而另一方面，心理咨询科室的地位与待遇偏低也打击了一部分医院心理咨询师的积极性。蒋潇介绍，不仅是在综合类医院，即使在专业的精神卫生中心，心理科也是非常边缘的部门。由于没有开药物带来的收益，心理咨询科室绩效通常垫底。“这相当于花其他科室赚的钱，养着我们。”蒋潇表示，工资与科室绩效评分挂钩，精神科系数是1，而心理科系数通常会更低，这意味着 蒋潇和同事们的工资相对于医院里其他人也要打个六七折。”
上海医院咨询费用统一规定是110元/次，一半可以走医保。咨询师最后拿到手的钱只有几十元，这远低于机构的收费，这也使得许多医院里的咨询师积极性并不高。肖瑞表示，其所在院的许多心理咨询师都不愿意在本院接个案，宁可下班后在外面接。即使医院三令五申，不允许心理咨询师在外面接个案咨询，也无法阻止：“这就导致了明面上还是有开放给公众的服务，但实际上服务数量是比较少的。”
而由于心理咨询的私密性和特殊性，咨询过程也很难监督。作为一种深入的人际互动，咨询师的态度与投入程度也会对来访者的咨询效果造成影响，蒋潇表示。同时，较低的咨询回报也使得一些同事并不会去做例行的督导。因为医院并不会给咨询师报销督导的费用，也不会要求。“自掏腰包，也全凭个人自觉”。
蒋潇坦言，在他看来，来访者无法得知咨询师的经验和背景也是一个问题，“医院是随机分配原则，你根本不知道自己会遇到怎样的咨询师，也无法挑选适合自己的咨询师”。而咨询师又在心理咨询的关键，许多来访甚至要换几个才能找到适合自己的咨询师。而这点在医院的心理咨询中，显然也很难实现。
本文来自微信公众号：经济观察网（ID：eeojjgcw），作者：丁文婷（许澄、肖瑞、张莉、蒋潇、杨楠均为化名）