本文来自微信公众号：财经国家周刊（ID：ENNWEEKLY），作者：张曙霞，题图来自：视觉中国
今年下半年，医药领域最受关注的事件之一，当属国家医保目录药品谈判。
国家医保局谈判代表所展现的高度负责精神和高超谈判技巧，屡次登上热搜，整个过程也被媒体称为“灵魂砍价”。
12月，最终确定的2021年版国家医保药品目录也正式对外公布，新增的74种药品中，有67个是国家医保谈判药品（下称“国谈药品”），这些药品平均降价幅度高达67.71%。
这个消息让不少患者和家属格外兴奋。这些降价的药品什么时候能够在医院或药店买到？医保到底能报销多少？
根据国家医保局、人社部通知要求，新版目录自2022年1月1日起正式执行。目前，距离执行日期还剩一周的时间，各级医保部门、医院、药店、药品厂家等各方将如何保障国谈药品落地，让有需求的患者及时用得上？
《财经国家周刊》记者对这一工作的进展情况进行了采访调研。
时间压缩，为了让药品尽快进院进店
相较于往年，2021版目录从公布到执行，间隔时间要更短一点。
2020年12月28日，2020年版目录公布，正式执行时间是2021年的3月1日，留给各方准备的时间超过2个月；2019年，目录于当年11月28日公布，次年1月1日正式执行，中间也有超过1个月的时间。
而2021年版目录从今年12月3日公布到明年1月1日正式执行，中间不到1个月。
“这样安排，主要还是为了让广大患者早些享受谈判红利。”一位接近医保部门的专家告诉《财经国家周刊》记者。
不过，目录正式执行并不等于患者能够立刻买到或用上药。按照常规流程，从目录公布，到各地患者能够从医院、药店买药并报销，中间还有诸多准备工作要做，包括信息系统调整、各级政策衔接、人员培训，等等。
不到一个月的准备周期，时间紧，任务重，国家医保局方面如何加强落地工作，确保患者尽快用上国谈药品？
在近日召开的新闻发布会上，国家医保局医药服务管理司司长黄华波表示，将从“三个加快”“两个加强”入手，做好新版目录落地工作。具体而言：
“三个加快”，一是加快挂网，药品直接挂网，确保如期按照协议调整相关支付标准；二是加快进院，指导医疗机构根据临床用药需求及时将国谈药品尤其是国产药纳入配备名单，提升医疗机构药品保障水平；三是加快进店，落实好“双通道”管理机制，通过定点零售药店这一新渠道，提高国谈药品可及性。
“两个加强”，一是加强监测，也就是加强准入后的管理，加强目录内产品尤其是国谈药品的使用、支付情况的监测，努力解决落地过程中出现的新情况和新问题；二是加强服务，继续组织企业按期报送药品配备机构的名单，包括哪些地区、哪些医疗机构、哪些连锁药店有配备等。
黄华波还表示，国家医保局将在官网和App定期公布查询渠道，方便群众查询和购药。
多家旗下药品被纳入目录的企业也纷纷表态，将积极配合医保政策在各统筹地区落地，让降价后的药品尽快惠及更多患者。
“我们会抓住进入国家医保目录的机会，争取更多医院的准入。”贝达药业资深副总裁兼首席运营官万红告诉《财经国家周刊》记者，接下来将分步扩大药品可及性，首先全力推进大城市大医院的准入工作，后续逐步下沉到二三级城市医疗机构乃至县级医院，让更多患者能用到国谈药品。
各地紧锣密鼓，不够优惠的再加“地方红利”
从地方层面来看，新版国家医保目录发布，对新纳入的药品而言，只是确定了支付标准，要在各地真正落地、患者享受价格优惠及医保报销，还需要层层落实。
“国家医保目录得层层下发，我们归市医保局统一管理，具体怎么落实，还要等市里下文。”安徽省某县级医保局人士告诉《财经国家周刊》记者。
山西省某市级医院院长则告诉记者，新一轮国谈药品中，哪些能够报销、具体享受什么样的报销待遇，医院需要根据市医保部门下发的条例、细则等来落实。
“我们首先要做好目录的电子化、信息化调整，同时敦促各级医院、药店尽快完成信息系统对接，也让各市尽快制定配套政策，争取让患者能在明年1月1日开始享受谈判后的价格以及相应的医保报销待遇。”青海省医保局人士说。
《财经国家周刊》记者还采访了多个省级医保部门的相关负责人，综合来看，在目录落地方面，各地正在重点推进以下工作：
一是，组织新进入目录的国谈药品在省级药品集中采购平台挂网，以便医疗机构、零售药店按需采购；
二是，推进医保目录调整的信息系统对接，包括和医疗机构信息系统以及定点零售药店信息系统的对接；
三是，结合地方医保筹资标准、基金支付能力等，出台配套政策、与现有的医保待遇做好衔接，比如国谈药品在门诊、住院使用等不同情况享受怎样的报销待遇等。
目录公布后，上海市医药集中招标采购事务管理所发文，率先开展包括国谈药品在内的74种新增医保药品挂网。随后，广东、辽宁、浙江、贵州等地均发布通知，启动新一轮国谈药品挂网、价格调整及资料报送等工作。
值得注意的是，此次纳入医保目录的谈判药品中，虽然大多经历了大幅降价，但部分药品价格依然较高，年费用在数万甚至数十万元。如果药品主要在门诊使用，各地门诊费用报销限额大多在几千元，高的也不过2万元，患者依然要承担不小的自费负担。
“最终的目标不是说药品价格下降、纳入医保目录就完了，而是想办法做好政策衔接和配套，减轻患者家庭经济负担，让他们真正用得起药、看得起病。”天津市医保局人士告诉记者。
《财经国家周刊》记者注意到，从往年国家医保目录落地情况看，为解决参保患者门诊使用高价谈判药的问题，不少省份都给出了“特别的”保障。
例如，福建省医保局先后两次从以往国谈药品中共遴选出33个药品，实行单列门诊统筹支付政策，不设起付线，职工医保、城乡居民医保报销比例分别为80%、60%，支付额度计入基本医保年度最高支付限额。
这些药品主要是适合在门诊使用、使用周期较长或规范治疗年度总费用较高、适应症为门诊特殊病种未覆盖的治疗用药。
四川也将国谈药品中价格昂贵、用药人群特定、用药指征明确的88个药品纳入单行支付管理，并规定单行支付药品基本医保统筹基金支付比例为75%，全年累计支付不超过15万元。
其他多省医保局人士也表示，目前正在调整医保目录和门诊报销待遇，考虑将新一轮国谈药品中临床价值高、疗程费用高、使用周期长的药品，纳入当地门诊特殊用药目录，实行单独支付政策。
打破软硬限制，关键在去除医院用药“后顾之忧”
“这些药品虽然进入医保目录，价格降下来了，但能报销的前提是医院有药。”福建省医保局人士告诉《财经国家周刊》记者。
国谈药品进入国家医保目录，地方医保部门落实，还不是终点。患者要顺利用上药并享受医保报销，需要这些药品走完进院“最后一公里”。
记者采访了解到，国谈药品尤其是创新药进医院，需要经过医生提出用药申请、科室初步遴选、医院药事委员会开会审核、药剂科采购等流程。而医院药事会开会时间、频率并不固定，有的医院一个季度开一次，有的医院半年甚至一年开一次。
一位医药行业人士说，“这样一来，谈判药品进院时间就不确定了。”
一位市级医院院长则表示，在患者确需紧急用药的特殊情况下，医院药事会可随时召开。
为配合国谈药品落地，有些省份对医院药事会召开时间进行了规定。如山西省规定，国谈药品调整时，医疗机构要在一个月内召开药事会；浙江省规定，自新版国家医保药品目录公布后三个月内，及时召开药事管理与药物治疗学委员会会议，做到国谈药品“应配尽配”；河北省要求，国谈药品调整时，医疗机构要在1个月内将临床有使用需求的谈判药品，一次性全部配备。
除了硬性的流程之外，医院进药还面临一些“软性约束”。
多位医院人士告诉记者，药品收入占比情况仍然对医院绩效考核有一定影响，医院每年还有医保额度控制要求，而且谈判药品的费用除去患者自费部分，一般需要医院先行垫付，医保部门审核后再予以报销。国谈药品价格又相对较高，所以“高价谈判药能不进则不进”。
更深层次的原因或在于，由于现在实行药品零加成政策，医院进药用药没有利润，而且还要付出存储、配发、用药咨询等成本。
“一个现实的问题，有些国谈药品一支就是几千甚至上万元，如果出现损耗，这些成本都是需要医院承担的。”某三甲医院临床药师说。
种种因素，都影响了医院进新药尤其是高价国谈药品的积极性。
中日友好医院原副院长姚树坤认为，既然是医院财务压力导致采购新药动力不足，就应当在取消药品加成后，出台对药师服务的补偿机制，如设立药事服务费等，分担医院的药品管理成本，补偿药师的服务价值，从而充分调动医疗服务主体人员的积极性。
此外，首都医科大学国家医疗保障研究院副研究员郭武栋提到，国家医保局成立后，大力推进药品目录管理改革，医保药品目录调整周期从原来的最长8年大幅压缩至每年1次，一些新药上市当年就被纳入医保。
郭武栋认为，改革前，大部分药品上市后都是“先进医院，后进医保”，药品有足够的时间经历市场推广、临床使用经验积累、临床专家认可、广泛使用这一过程。改革后，变成了“先进医保，再进医院”，大量药品的进院周期大幅压缩，对医疗机构快速准入和临床医生短期内广泛使用提出了更高要求，客观上也造成了“进院难”现象。
针对诸多障碍，政策层面已有调整和应对。
此前在推进国谈药品落地工作中，国家医保局、国家卫健委曾多次提出，不得以医保总额控制、医疗机构用药目录数量限制、药占比等为由影响谈判药品配备、使用。
一些省份也陆续跟进。据《财经国家周刊》记者不完全统计，河北、山西、吉林、广西等10个省份的医保部门和卫健部门都明确要求，医疗机构配备和使用国谈药品，不纳入医药占比、次均费用等考核指标范围。
例如，吉林省医保局和卫健委联合发文提出，对定点医疗机构配备和合理使用谈判药品给予激励措施，主要体现在“6个不纳入”：不纳入当年医保基金支付总额；不纳入医疗机构用药品种总量；不纳入医疗机构“基本药物占比”；不纳入医疗机构“药占比”；不纳入“医疗服务收入占比”；不纳入“次均门诊费用”考核。
“具体怎么落实，明年3月份医保结算的时候就知道了。”前述市级医院院长说。
想患者所想，医院和药店“双通道”都要打通
除了医院，药店也是患者购药的重要渠道。
为了扩大国谈药品可及性，今年5月，国家医保局会同卫健委出台《关于建立完善国家医保谈判药品“双通道”管理机制的指导意见》，明确将定点零售药店纳入谈判药品供应保障范围，与定点医疗机构一起，形成谈判药品报销的“双通道”。
“‘双通道’政策，主要是解决医院未能及时进药导致患者无法购买和报销的问题。”福建省医保局人士对《财经国家周刊》记者说。
也就是说，医院还没进的国谈药品，参保患者可以在特定的零售药店购买，享受相同的医保报销待遇。很明显，这拓宽了患者的购药渠道，更好满足其合理用药需求。
万江介绍，相对进院流程，国谈药品进药店，要容易得多，流程也非常简单，只要被纳入“双通道”药品管理名单就可以。
据《财经国家周刊》记者统计，截至今年12月20日，内蒙古、安徽、江苏、新疆、山西等21个省份均发文落实“双通道”管理机制，其中不少省份要求，确保市县区地域内至少有一家定点零售药店提供“双通道”购药服务。
不过，并非所有谈判药品都能被纳入各地“双通道”范围。对于国家医保目录中已有的国谈药品，大多省份采取分步分批、动态调整的方式，优先将临床价值高、患者急需、替代性不高的品种纳入。
例如，江苏首批将100个国谈药品纳入“双通道”管理，上海纳入96个，河南纳入88个，湖南纳入48个，广西156个。
为了规范谈判药品使用，维护医保基金安全，各地对于定点零售药店购药医保报销也设定了详细的审核规则。
例如，不少地方实行“待遇申请审核制”，即参保患者需先至“双通道”管理药品责任医师诊断，确定符合相关药品适应症后，开具“双通道”药品使用申请表，凭借申请表和其他就医材料到医保经办机构提出申请，审核通过后方能享受“双通道”管理药品购药报销待遇，持医保卡即时刷卡结算。
《财经国家周刊》记者咨询了湖北、山西等地“双通道”定点药店，工作人员均表示，购买国谈药品，确实需要经过申请审核流程，才能在药店直接享受医保报销结算。
记者注意到，“国家医保服务平台”App推出了国谈药品配备机构名单查询服务，目前共列出了96个国谈药品，有需求的患者可以查询这些药品在各省市定点医疗机构、零售药店的配备情况。
接下来，新一轮国谈药品中，哪些会被各地纳入“双通道”管理范围，《财经国家周刊》也将持续关注。
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