“现在的问题是，谁来扣动扩大免疫规划的扳机。”4月下旬，一位资深疾控专家在一场行业交流会上说，他关心当前如何激活现有调整机制，以启动扩大免疫规划的程序。
目前，中国有14种免疫规划疫苗供国民免费接种，还有4种世界卫生组织推荐、国际广泛接种的疫苗没有被纳入免疫规划，分别是b型流感嗜血杆菌疫苗（Hib疫苗）、13价肺炎球菌疫苗（PCV疫苗）、人乳头瘤病毒疫苗（HPV疫苗）、轮状病毒疫苗（RV疫苗）。
其中，用于预防b型流感嗜血杆菌感染的Hib疫苗已在193个国家被纳入免疫规划，用于预防宫颈癌的HPV疫苗已被137个国家纳入免疫规划。
2024年是全球扩大免疫规划实施50周年，4月最后一周是“世界免疫周”，扩大免疫规划再次成为中国公共卫生系统热议的话题。
4月25日，国家免疫规划专家咨询委员会的一位委员称，扩大免疫规划非常有必要。在多位疾控专家看来，扩大免疫规划既能预防更多疾病，也是减轻医保基金负担的有效举措。“预防，并不十分困难；治疗，并不十分容易”。
国家疾控局局长王贺胜曾表示，我国已建立起覆盖国家、省、市、县四级免疫规划监测管理体系和县、乡、村三级预防接种服务网络。适龄儿童免疫规划疫苗接种率保持在90%以上，多种疫苗可预防传染病发病率均降至历史最低水平。
不过，值得关注的是，中国自2007年后就再未扩大免疫规划疫苗的种类。
在外界的分析和猜测中，资金问题是阻碍免疫规划扩大的主要因素，因为免疫规划疫苗需要中央财政承担采购费用。《疫苗管理法》明确，免疫规划疫苗种类由国务院卫生健康主管部门会同国务院财政部门拟定。
从前述资深疾控专家与国家免疫规划咨询委员会委员的视角看，资金问题是比较容易解决的，他们面临的更大问题在制度层面。
“只要有（疫）苗，任何时候都应考虑某类疫苗是否可纳入免疫规划，儿童免疫是最基础的一项公共预防服务。”前述资深疾控专家说，现在新生儿数量减少，疫苗采购费用降低，确实创造了一个扩大免疫规划的时机。
对于部分公众担忧的免疫规划带来的强制性接种的问题，这位疾控专家表示，强制接种的目的主要是确保能达到高接种率，以形成和维持群体免疫。对于那些以人际传播为主要传播方式的疾病，通过适当的强制接种，实现和保持疫苗的高接种率，多数人认为这是政府的责任。
对于那些不呈典型暴发或流行模式的疾病，如链球菌肺炎、人乳头瘤病毒感染等，追求高接种率的目的则是追求普遍的保护，即获益的公平性。对此类疫苗，是否也应实行强制接种，可以基于公共卫生伦理分析和公众讨论审思，形成促进接种的策略和政策，不必非要采用强制接种的策略。
1533亿元与153亿元
“疫苗是最经济有效的疾病预防手段。”在4月下旬的一场行业交流会上，来自卫生健康领域某国家智库的一位研究人员列出了一组重要数据——根据他对2019年中国31个省（区、市）、2万多家医疗机构医疗费用数据的分析，Hib疫苗、PCV疫苗、HPV疫苗、RV疫苗所预防疾病的总治疗费用超过1700亿元，占用医保基金费用相当于当年全国医保基金支出总额的5%左右。
该研究初步估算，Hib疫苗与PCV疫苗相关疾病的治疗费用共计约1553亿元。
目前，已上市的Hib疫苗每针价格为78~120元，PCV疫苗每针价格为487~689元，一年内需接种3针。不考虑政府集中采购带来的降价情况，按2023年903万的出生人口计算，每年Hib疫苗及PCV疫苗的采购费用在153~219亿元。
接种疫苗不仅能减轻疾病费用，更重要的是，它可以显著提升人群健康水平。
以PCV疫苗预防的肺炎球菌性疾病为例，肺炎球菌是儿童细菌性肺炎最常见的病原体。根据北京大学教授方海等人2022年发表在《柳叶刀-区域健康》杂志上的一项研究，2017年中国5岁以下儿童因肺炎球菌感染导致重症的有21.8万例，死亡约8000例。
全球疫苗免疫联盟（Gavi）的数据显示，在PCV疫苗接种率达到51%的63个中低收入国家中，2亿多名儿童完成PCV疫苗接种后，避免了超57万名儿童死亡。美国是第一个使用PCV疫苗的国家，在20多年里，PCV疫苗有效减少了28万例肺炎球菌性疾病患者，患者人数从1997年的1.5万例下降到2019年的1382例。
在HPV疫苗预防的宫颈癌方面，中国的宫颈癌发病率和死亡率仍然呈上升趋势。国家癌症中心数据显示，2022年，中国宫颈癌新发病例约15万例，死亡人数约5.6万例。
根据上述国家智库研究人员的测算，2019年，中国在该疾病上的治疗费用就已达到153.7亿元。接种HPV疫苗可预防70%~92%的宫颈癌。目前国产HPV疫苗采购价已降至每针86元，需接种3针。2024年，全国9岁女童约756万人，按每人3针国产HPV疫苗计算，政府一年采购费用为19亿元。
接种水平参差
上述4种疫苗早已在中国获批上市，且每类疫苗都至少有3款产品在售。它们属于非免疫规划疫苗，又称二类疫苗，居民可以根据自身情况自费、自愿接种。
在自费接种的模式下，这些疫苗的接种率并不高。以PCV疫苗为例，2021年，中国PCV疫苗全程接种率仅约12%，远低于全球平均水平。
此外，自费接种还带来了国内区域间接种水平的参差。
方海等人的研究显示，Hib疫苗和PCV疫苗覆盖率高的地方均集中在经济发达地区。2017年，上海有75.8%的适龄儿童完成了三针Hib疫苗接种，但在西部5个省份，Hib疫苗的覆盖率低至2%~7%。同年，上海PCV疫苗全程接种率达到10%，而甘肃、贵州等西部省份的PCV疫苗全程接种率不足1%。
2017年，49%的肺炎链球菌死亡病例和67%的Hib死亡病例发生在西部地区，而该地区儿童人数仅占当年全国儿童人口数的28%。2010~2017年，西部地区肺炎链球菌死亡率是其他地区的2倍多。
“将疫苗纳入免疫规划的目的是消除接种的不公平，让那些负担不起或不愿负担疫苗费用的家庭也能接种上疫苗。”前述资深疾控专家表示，与已纳入免疫规划的多数疫苗相比，待纳入的疫苗所针对的疾病的暴发/流行模式、致死率都没那么高，但当那些最容易引起暴发流行的疾病通过预防接种得到有效控制后，尚未纳入疫苗的重要性就凸显出来了。
谁来决定扩大免疫规划
中国扩大免疫规划的历史进程，一共有三个关键节点。第一个是在1978年，中国正式开展免疫规划，为儿童免费接种脊髓灰质炎疫苗、卡介苗、百白破疫苗、麻疹疫苗；第二个是在2002年，乙肝疫苗被纳入国家免疫规划；第三个是2007年，当时一举纳入了甲肝疫苗、流脑疫苗、乙脑疫苗、麻腮风疫苗。
从原卫生部2007年底印发的《扩大国家免疫规划实施方案》看，当时主要是聚焦如何将相关目标落地，并没有优化免疫规划调整机制方面的内容。直到2017年，国务院办公厅下发《关于进一步加强疫苗流通和预防接种管理工作的意见》（下称《意见》），提出“健全国家免疫规划疫苗调整机制”。
《意见》提出，国家卫生计生委要建立国家免疫规划专家咨询委员会；根据防病工作需要组织疾病预防控制机构开展疫苗针对疾病监测，综合评估相关疾病负担和疫苗安全性、有效性、卫生经济学评价、生产供应能力等因素，经专家咨询委员会论证通过后，会同财政部提出将有关疫苗纳入或退出国家免疫规划的建议，报国务院批准后公布实施。
前述资深疾控专家称，2017年后，中国致力于建立一套现代化的免疫规划调整机制，以制度形式来确立哪些疫苗应该纳入免疫规划。在这套新机制的建设中，非常重要的工作是成立了国家免疫规划专家咨询委员会。
《国家免疫规划专家咨询委员会章程》明确，专家咨询委员会由27名来自不同领域的专家组成，主要职责是综合评估疫苗可预防疾病负担和疫苗安全性、有效性、卫生经济学评价、生产供应能力等资料，对调整国家免疫规划疫苗种类、修订国家免疫规划疫苗免疫程序等进行审议并形成决议；对国家免疫规划重大政策提出论证意见。
该委员会每年定期举行一次会议。值得注意的是，会议议题由国家卫健委根据中国疾病预防控制中心（下称“中国疾控中心”）下设的国家免疫规划技术工作组提出的建议设定。
例如，在2019年5月的国家免疫规划咨询委员会会议上，国家卫健委设定了调整百白破疫苗免疫程序、狂犬病疫苗使用技术指南等5个议题。会议流程是，先由中国疾控中心相关负责人报告议题内容，再由专家们提问、表决。
尚未成功的尝试
前述资深疾控专家介绍，在国家免疫规划专家咨询委员会的历次会议上，只有2018年4月召开的第一次会议涉及将二类疫苗纳入免疫规划的讨论。而这次讨论是为了跑通专家咨询委员会的工作流程，因此不是一个投票表决性质的议题。此次被讨论的疫苗是Hib疫苗。
“在二类疫苗中，Hib疫苗是接种率最高的疫苗，当时我们认为将它纳入免疫规划的条件比较成熟。”这位疾控专家回忆，国家免疫规划技术工作组想让该议题上会，但主管部门当时还没有考虑筹资过程，因此最终国家免疫规划技术工作组是带着预热性质向国家免疫规划专家咨询委员会作报告，让委员会了解已经获得的Hib疫苗的相关证据，但没有进行是否将其纳入免疫规划的表决。
对于Hib疫苗长期未被纳入免疫规划的原因，昆山杜克大学全球健康研究中心联合主任、疫苗交付研究创新实验室负责人汤胜蓝提供了不同视角的思考。据他了解，由于抗生素的广泛和过度使用，中国对Hib感染造成的疾病负担估计不足，缺乏有关Hib感染造成的疾病负担的高质量数据，导致将Hib疫苗纳入免疫规划所需证据不足。
中国是世卫组织194个成员国中唯一一个未将Hib疫苗纳入免疫规划的国家。
汤胜蓝建议，应该明确国家免疫规划专家咨询委员会的循证决策流程，且流程应具有前瞻性。当前规定中仅涉及循证决策要看哪些证据，但未有清晰的决策路径指引，以及标准化的操作流程。例如，现在其实并不明确具备哪些先决条件，可以开始讨论在免疫规划中纳入新疫苗；此外，循证决策证据的准备是滞后的，传染病监测覆盖的疾病和一些新疫苗可预防的疾病是不匹配的。
前述国家免疫规划专家咨询委员会委员表达了类似观点，他认为，多年来未扩大免疫规划的主要原因是，缺乏一种对疫苗进行有效评估和准入的程序，“到底把什么疫苗先放进来，目前没有一套客观的评价指标，只有主观的评价”。
不过，在前述资深疾控专家看来，哪种疫苗更应优先纳入免疫规划是技术性问题，容易解决，现在的关键问题是无法启动扩大免疫规划的程序。
他认为，当前应该赋予卫生主管部门更强的动力去提出扩大免疫规划的建议。
汤胜蓝认为，国家应该进一步提升对扩大免疫规划的重视程度，考虑让国务院统筹，除国家卫健委和财政部外，还应协调医保局、国家药监局、科技部、工信部等参与其中。
筹资有出路
在多位专家看来，资金问题是扩大免疫规划需要考虑的因素，但并非无法解决。
前述某国家智库研究人员表示，2023年的中国新生儿数量比十年前减少了近一半，未来几年利用这个契机，在免疫规划资金的使用中进行调整，具备较强的可操作性。“从财政看，增量资金的安排有复杂的决策过程，但存量资金一般不会变化。随着新生儿数量下降，既有的免疫规划疫苗所需资金难以达到此前的规模，这给了我们更多的空间将非免疫规划的疫苗放到免疫规划中”。
除了将希望寄托到中央财政上，也有专家给出了其他替代方案。
复旦大学公共卫生学院教授应晓华预判，在当前阶段，二类疫苗扩大规模有很多影响因素，需要多部门支持与协同，不能单纯靠卫健部门推动。如果长时间无法扩大免疫规划，财政吃力的中西部省份可以考虑以集中招采的方式降低二类疫苗的价格，以此来提升接种率。
应晓华认为，将二类疫苗纳入免疫规划的目的是提升疫苗的接种率，而当前二类疫苗接种率低的重要原因是价格太高，为解决这个问题，他设计了一个疫苗降价机制。“价格怎么打下来？其实就是通过集中招采形成比较大的市场需求。”
应晓华说，该设计的核心是需求量的形成以及支付基金的形成。对于中西部财政吃力的省份，政府可以发文让疾控部门组织联合采购，同时设立第三方垫付基金，待居民正常接种、支付费用（比常规自费价格低）后，再来偿还垫付基金。他认为这种模式可能在将来是有前景的。
比尔及梅琳达·盖茨基金会高级项目官杜珩介绍了海外的经验。她表示，Gavi在海外采取的“预先市场承诺机制”值得借鉴。
早在2008年，印度国家免疫技术咨询委员会就开始评估在该国引入新的、更加廉价的PCV疫苗的可能性。2009年，Gavi启动了“预先市场承诺机制”，向PCV疫苗企业承诺在疫苗研发成功并获批后即进行批量采购，这种市场预期使企业有动力参与“以量换价”机制。
同时，盖茨基金会通过帕斯适宜卫生科技组织（PATH）给企业研发提供技术支持与辅导，帮助开发更高效的蛋白多糖结合技术，使疫苗制造成本大大下降。最终，印度血清研究所将PCV疫苗在低收入国家的采购价格从单剂100美元降低至2美元。
杜珩表示，中国当前的机制主要是企业自主研发、上市，然后走自费市场，采购方希望通过多家企业的竞争让价格降下来后，再讨论是否可以纳入免疫规划。
她认为，这样的机制相对而言比较被动。“企业间的价格战降幅有限，如果没有以量换价，企业很难大幅度主动降价。从商业逻辑讲，假如企业看到的只有两三百万剂的市场规模，让它从600元降到60元是很困难的，因为工厂一旦启动，消耗的成本很高。反而是生产量越大，单剂生产成本越低。我遇到过一些企业，在价格战过度激烈时会选择放弃这个产品，把产能挪去做其他更盈利的品种。”杜珩说。
不过，她也表示，完全照搬Gavi的“预先市场承诺机制”很有挑战。这意味着在疫苗还未上市时采购方就得投入费用，需要在管理上突破的挑战太多。
本文来自微信公众号：经济观察报 （ID：eeo-com-cn），作者：张英