4月11日，在国家医保局新闻发布会上，国家医保局医药服务管理司司长黄心宇表示，国家医保部门从未出台“单次住院不超过15天”之类的限制性规定。


9日和10日，国家医保局微信公众号连发四篇文章驳斥DRG/DIP付费误区，这些文章的作者均为湖南省医保局医药服务处李跃芳。这些文章引发了许多关于DGR/DIP改革的激辩，在评论区，不少患者留言就医中遇到的问题，也有各地医保部门回复跟进了解。


在许多尖锐留言中，其中一条热评是“为什么住院15天左右，医疗费用到一定程度，就非得让我们出院，否则就要出处罚医生？”


这条评论下面还有跟评称：“是真的，超过就罚。”


医保支付方式是指医保经办机构向医疗机构支付费用的具体方式，如按项目付费、按病种付费、按床日付费等，不同支付方式对临床诊疗行为有不同的引导作用。DRG和DIP都是按病种付费的具体形式。


2022年，国家医保局启动“DRG/DIP支付方式改革三年行动计划”，2024年是该计划的最后一年。


医保支付方式改革启动以来，不断出现质疑声音，不少人认为DRG/DIP付费改革导致医院收入锐减、群众看病就医受到诸多限制、各个疾病组的支付标准被刻意压低等。


国家医保局几篇发文一一回应了这些关键问题，黄心宇也在前述发布会上重申了国家医保局的立场。


问题一：DRG/DIP是医保部门要控费？


“为什么DRG/DIP改革早不执行，难道不是你们医保没钱了，所以要控费么？”湖南省医保局医药服务处李跃芳有一次与医疗机构座谈，被一位医院主任这样质问。他当时感到有点难受，又有点无奈，觉得这个误会太深了。


国家医保局成立以后，先后启动DRG和DIP支付方式国家试点，并在此基础上开展了“DRG/DIP支付方式改革三年行动”，指导各地分阶段、抓重点、阶梯式推进支付方式改革工作。


到2023年底，全国超九成统筹地区已经开展DRG/DIP支付方式改革，改革地区住院医保基金按项目付费占比下降到四分之一左右。


在不少医生、患者的印象中，DRG/DIP的目的就是为了控费。


黄心宇表示，医保部门推行DRG/DIP支付方式改革的目的不是简单的“控费”，而是通过医保支付杠杆，引导医疗机构聚焦临床需求，采用适宜技术因病施治、合理诊疗，避免大处方、滥检查，更好地保障参保人员权益。DRG/DIP的病种支付标准都是以历史费用数据为基础、运用大数据方法科学测算得出，并随社会经济发展、物价水平变动等适时提高，能够保证患者得到合理、必要的治疗。


“事实上，每年医保基金支出都维持了一个较为合理的增长趋势，并高于GDP和物价的增幅。”黄心宇说。


中国医疗费用近年持续快速增长。《中国卫生健康统计年鉴》显示，2000年至2021年，我国卫生总费用从4586.63亿元增长到76844.99亿元，年均增长率高达14.36%，远超同期GDP增速。


李跃芳称，一些国家的经历表明，持续过快增长的卫生费用，将给个人、企业、政府带来沉重负担，并造成诸多深远负面影响。因为经济水平增长是有限的，不抑制卫生费用这种过快的增长，群众就会觉得看病越来越贵。但是，医疗市场具有太大的单向性、不透明性，群众在医疗领域没有任何的议价权，如果没有适当的管制，这个增长速度将如同前些年一样，持续以两位数以上的百分比增长。


问题二：DRG/DIP会捆住医生的手脚？


“有了病种付费标准后不知道怎么看病，总感觉被捆住了手脚”“面对病种付费标准感觉心慌慌，生怕一不小心过了线”……有这种感受的医疗机构和临床医生不在少数。


李跃芳称，这也是当前医疗机构和医生们对DRG/DIP改革最大的误解之一。


按照DRG/DIP的规则，住院病人按病种进行治疗，医保基金支付固定的数字。若实际治疗费用低于这个数字，医院留用剩余资金；若实际治疗费用超过这个数字，医保部门会拒付超出部分。


在李跃芳看来，尽管分组逻辑、颗粒度有所不同，但病组（病种）的概念是相通的，从付费角度其遵循的基本逻辑法则也是一样的，即都是按照历史数据得出的平均数法则。从测算确定病组（病种）的过程来看，每一个病组（病种）都会包含历史数据中的若干具体病例，其支付标准就是用这些病例的相对平均来确定的。


按照规则设定的逻辑，支付标准往往高于一些简单病例、低于一些复杂病例，支付标准也不是这个病组（病种）的最高限额，收治患者的费用高于这个标准是再正常不过的事情。而医疗机构在实际的工作中，一定还会收治很多本身费用标准低于支付标准的病例，在这些病例上得到了盈余的奖励，也理应正常收治和诊疗那些可能高于支付标准的病例。


“只能占便宜不能吃一点亏，天下自然没有这样的道理。”李跃芳表示，现在的一些医疗机构和医生只讲“亏钱”的病例，对于“赚钱”的病例三缄其口。


经济观察报曾报道《就医付费“改革阵痛”：部分重症患者遭推诿，医生加班算账写病案》一文，在实际的临床工作中，不少医生成了“做算术题”的人。


对此，国家医保局认为，DRG/DIP都是并不鼓励临床医生去研究病组、研究支付标准，从理想的角度，临床医生只管专心治病、合理诊疗，凭着自己的医术和医德治好患者即可，从最科学合理的角度，该用什么药就用什么药，该住多少天就住多少天。DRG/DIP付费后，收治的病人类型、病情也还是大同小异，只要精研医术、控制成本、合理诊疗，那么所节约下来的费用将由医保从激励、结余的角度予以补偿和奖励，医疗机构一定能获利。


国家医保局上述文章的评论区有一些热评，比如“赚的钱归医院了，然后平均分配，扣钱是扣开单医生的，和别人无关”“从未见过奖励，补偿”……


也有人跟评，“DRG超标扣医生工资，是医院内部行为吧”。一位医保局工作人员则回复，“可致电省医保局或在省医保局官网信箱留言，反映具体情况，尽管这是医院内部管理问题，但我们会与医院积极沟通，推动医院协同改革”。


问题三：患者自付费用也纳入DRG/DIP管理？


“患者自付费用为什么也要计入DRG/DIP管理范畴？”“DRG/DIP付费岂不是药品不进医保目录更有利于销售？”这是李跃芳在公开和私下交流中多次收集到的问题。


也有一些医药行业从业者认为，支付方式改革控制医保报销的费用就行了，患者的自付费用不应该计入DRG/DIP。


李跃芳表示，之所以把患者自付费用也纳入DRG/DIP管理，最主要的原因是这些年医药费用的增速高于物价上涨指数和经济社会发展增速。控制医药费用过快增长，是整个医疗、医药、医保行业共同的责任。


在李跃芳看来，医患之间的信息是不对称的，患者需要吃什么药、做什么检查、要不要手术，尽管可能知情、自愿，但很难说理性、科学，某种程度上医院既是医药服务的供给侧，也是医药服务的需求端。鉴于生命的宝贵、健康的宝贵，对患者进行需求诱导、进行强制消费都是比较容易的。因此，医保支付方式改革必须把患者自付考虑进来，一体制定更加科学的支付标准，从而防止和减少过度医疗、转嫁患者费用等情况发生。


医保支付方式改革不影响患者出院结算体验，患者出院实行按比例报销，即时结算出院。医保部门按照月度结算，结算的资金是该病种（病组）月度费用中应由医保基金支付的部分。患者因为少做了不必要的医疗服务项目，按比例报销后个人负担部分减少。医疗机构按病种（病组）支付标准仍然获得合理支付。


问题四：看病就医受到限制了？


从国家医保局前述几篇文章的留言区来看，不少群众依然担心，因医保额度限制会被医院强制出院、各个疾病组的支付标准被刻意压低等，给实际的看病就医带来诸多障碍。


针对前述“单次住院不超过15天”等群众反映的问题，黄心宇表示，国家医保局坚决反对少数医疗机构将医保支付标准的“均值”变“限额”、以“医保额度到了”的理由强行要求患者出院、转院或自费住院，欢迎群众向当地医保部门举报，也欢迎直接向国家医保局举报，举报电话为010-89061397。国家医保局将对相应医疗机构予以严肃处理。


国家医保局还回应称，医保支付方式改革中对相关疾病的支付标准不是“拍脑袋”得出的，也不会刻意压低价格，而是以历史费用数据为基础、运用大数据方法科学测算得出。具体来说，每一个病组都会包含历史数据中的若干具体病例，其支付标准就是基于这些病例的相对平均费用，并随着社会经济发展、物价水平变动等适时提高，能够保证患者得到合理、必要的治疗。


“当然，医疗问题非常复杂，医疗领域技术进步也很快，医保支付政策肯定有与医疗实际不匹配、落后于临床发展的地方。”黄心宇说，国家医保局正在建立面向广大医疗机构、医务人员的意见收集机制和DRG/DIP分组规则调整机制，以医务人员提出的建议和客观发生的医疗费用数据为基础，对DRG/DIP分组进行动态化、常态化的调整完善，定期更新优化版本，确保医保支付方式的科学性、合理性，充分回应医疗机构诉求。


本文来自微信公众号：经济观察报 （ID：eeo-com-cn），作者：瞿依贤