近一周内，两名在南宁市第一人民医院学习的医学生疑似先后自杀事件引起社会广泛关注。
据央广网，3月21日，南宁市第一人民医院宣传科确认，两起自杀事件属实，目前已移交公安机关进行调查；两名死者确为医院的规培生、实习生，至于两人为何会选择极端方式离开的原因尚不明确，医院正积极配合公安机关进行调查。
这两起事件先后发生在3月14日和3月19日。
3月14日，一名27岁的麻醉科规培生被发现在南宁市第一人民医院洗手间割颈自杀身亡，原因疑似为在规培协议方面与医院存在矛盾，事件尚未有最终调查结果。
3月19日晚，同样是南宁市第一人民医院，一名22岁的实习生烧炭自杀被发现。随后的3月20日，南宁市卫健委向媒体回应，前述事件的相关信息已收到，会跟进处理。
多起恶性事件也直接让南宁市第一人民医院处于风口浪尖。
南宁市第一人民医院其实是一家百年老院，同时也是南宁市市级第一家通过现场评审的三级甲等综合医院，由南宁市卫健委直接管理，为地方级的头部医院。目前，韦金儒是医院院长兼党委副书记，陈波为该院的党委书记。
由于和大众生命健康直接相关，医院和医生群体一直是舆论关注的对象。同时，公立医院作为典型的事业单位，其体系运作及改革进程也备受关注。此次事件中出现的规培生、实习生一类底层医生自杀动作也再一次引发公众对医疗体制的行政等级制度的拷问。
一、作为职业起点的规培制度
“规培制度逼人寻短见”已经是个老生常谈的话题。
“规培”制度的全称是住院医师规范化培训制度。通俗理解，它指的是作为住院医师进行临床执业前的规范化培训，相当于一个医学生的职业生涯起点。但是，在这一制度下发生的悲剧事件并不少。
例如，山东大学齐鲁医院在2017年9月22日发布《关于我院一名住院医师规范化培训学员离世有关情况的声明》。此份声明发布前，围绕该院的“一名麻醉科年轻规培医生疑似自我注射麻醉药丙泊酚后身亡”传言同样在短时间内引发了网友的声讨。
在前述声明中，山东大学齐鲁医院表示，2017年9月21日，该院一名住院医师规范化培训学员在院内身亡，经公安机关鉴定并经家属认定，该学员系自杀身亡。医院承认，该学员2014年7月以社会化学员身份进入医院参加住院医师规范化培训。
同时，山东大学齐鲁医院提出，经公安机关侦查以及医院掌握信息，其自杀行为有着相对明确的事件诱因和个人感情因素，为保护逝者隐私不便公布相关细节。医院认为，把自杀原因延伸为“一天十几个小时工作，30岁了还要家里补贴”，严重歪曲事实真相。
不过，中国医生工作时间长强度大、新入职医生的收入低且处在医生群体的垫底位置也不是秘密。
2020年，据医疗行业论坛丁香园的规培生月收入调查，27.5%的规培生表示个人月收入在1000元以下，8%的规培生表示规培期间没有收入，32.3%的规培生每月收入在3000元以上。
同一时期，据国家统计局，全国居民2020年的年人均可支配收入为3.22万元，也就是2682.42元/月。由此可见，前述35.5%的规培生月收入还没有到国内居民人均可支配月收入的一半。
另据丁香园·丁香人才在2022年发布 《2022 年中国医院薪酬调研报告（非一线城市医院）》，高职称人才梯队的平均年薪为11.33万元，相比低职称人才梯队的平均年薪7.96万元高出 42%。这组数据体现了医院内高职称和低职称医生之间的收入差距。
另在工作时长与强度方面，2015年，国内曾曝光过广州市红十字会医院急诊科医生猝死事件。这位急诊科医生的值班表记录了他生前的工作节奏——周一到周五，早上8时到下午5时半值日班，周六早上8时到周日早上8时值连续工作24小时的夜班，结束夜班后有2个小时的查房工作。
另外，2019年至今，河南省肿瘤医院、北京同仁医院、上海交通大学医学院附属瑞金医院、中国医科大学附属盛京医院、首都医科大学附属北京世纪坛医院、南通大学附属医院、浙江大学医学院附属儿童医院等都发生过医生猝死事件。前述离世医生大都属于青壮年。
规培生和实习生显然也在这样的体制内生存。同时，规培是成为执业医师的起点。
“规培影响所有，现阶段大医院的工作机会都会要求规培，评职称就更不用说了，除非不想当医生了，不然就要规培。”对于规培和从医生涯的关系，一名华东地区年轻医生如是表述。对于自己曾经在规培阶段的工作，前述的医生概括为“白班夜班地上”“干杂活、写病历”。
住院医师规范培训源于1993年。当时，卫生部印发《关于实施临床住院医师规范化培训试行办法的通知》。由此，这项制度成为了医学生毕业后教育的重要组成部分，并延续至今。它的本意是让医学生更全面地接触各个医学领域，进一步理解医疗和积累临床经验。
央视新闻曾在2023年9月做个一条介绍国内规培制度最新发展情况的报道，其中也展示了北京大学肿瘤医院的规培方式。据北京大学肿瘤医院放疗科主任、博士生导师王维虎介绍，规培生来到这家肿瘤专科医院以后，可以接受从影像、外科、内科甚至病理方面的培训。
同时，前述报道提及，规培生每天都会在心内科、呼吸内科、肿瘤内科等10多个科室轮转，他们会跟着带教老师一起出门诊、查房、参加疑难病例讨论，提升临床思维能力。
对于规培制度对于医疗质量的意义，前述华东地区的医生表示，“人是综合体，学习是必要的，不规培直接进科室就接触不到这一科以外的。”他举例称——如果患者进院时的症状表现为呕吐，那其实也会有非常多的可能性，包括电解质代谢紊乱、激素影响、怀孕、癫痫、消化道疾病等等，而全面思考才有可能做出后续判断。
事实上，国内近年发生的规培制度探讨也没有质疑过这项制度的意义，更多的讨论集中于能否进一步实现“平等待遇”。
现状是，国内的规培生群体数量并不少，他们在头部医院的占比更是不小。2019年，国内医生的数量已达450万人。2023年，全国共有12万名医学毕业生进入到医院体系。仅按前述两个估算，全国范围内，医生之中有3%的人为规培生。如果考虑人力成本的问题，招用一个规培生的支出和招用一个低职称的医生，差距客观存在。
值得关注的是，近年已经有一些医院开启同岗同酬类的举措。例如，2022年8月5日，北京大学人民医院官方微信公众号发布消息称，自2022年8月起，全面实施临床学生/学员基本奖和绩效奖同岗同酬制度。
2023年3月，中南大学湘雅二医院发布住院医师规范化培训招录通知。其通知也明确表示，此次招收的工资待遇比照本院同类人员根据绩效考核的结果，包括岗位工资、绩效工资、晚夜班费，以及国家和湖南省拨付的住院医师生活补助等，享受国家规定的基本社会保险及医院工会福利。
湘雅二医院也在同一时间公开了医院住院医生的待遇。其中，硕士第一、二、三年的基本工资为每月1000元、1100元、1200元，相对应的绩效奖金（已注册执业）为2200元、3000元、3800元，未注册执业全部为1050元。
此外，国家和省财政补助为每月2150元，工会福利每年2400元，病例、特晚班、手术费等构成的其他部分由各科室自行决定发放标准，按实际工作量发放。也就是，若是在硕士阶段进入湘雅二医院规培，每月的工资至少在4000元之上。当然，这在体现湘雅二医院作为头部大三甲医院的职工福利之际，也展示了医生工资构成的多面性和复杂性。
二、根源在医疗体系的等级制度
同时，规培生、实习生要在医疗体系内争取的同等待遇，绝不仅仅是同岗同酬。
据《时代财经》3月22日发布的《一群被规培困住的医学生：写不完病历，忙不完打杂，收入不过三千》一文，提及了规培生得承担病床周转率提升任务的案例。报道提及，有部分医院为了提高病床周转率而规定患者住院天数，但正式医师碍于身份不便沟通，这任务落在规培生们的头上。
在国内，规定患者住院天数一类的行为无疑是违规操作。此类违规行为被正式医师忌惮，却交由规培生执行，是风险下移的举动。若是用最通俗的网络话语表达，是“背锅”。这体现的是，在这名规培生的生存处境里，并没有得到足够的尊重。同时，这名规培生的无法拒绝，也暴露了规培生个体在医疗体系这一白色巨塔内的压抑和身不由己。
同时，在《时代财经》的采访中，也有规培生认为，可比起学习，自己更像在打杂，他们“都有过帮上级医生干私事的经历”，同学中也出现了为带教老师取快递、取外卖，甚至是值夜班或是帮老师亲戚排队买药的情况。
规培原本是一项针对住院医师的规范化培训，从业务范畴看，应该属于医疗领域的专业内容培训。但是，它的现状是，在国内医疗体制的行政等级制度加压之下，会进一步扼杀医生的职业理想。
同时，国内医疗体制的行政等级制度对医生和医疗行业的负面影响也是一个老问题。
《人民日报》在2014年讨论如何解决高水平医生“向下流”问题时就曾表示，“我国公立医院属于事业单位，等级森严，如同一座‘金字塔’”，解决问题的核心方案是公立医疗机构去行政化、去垄断化，让“看不见的手”更好地配置资源。
在国内，医疗体制的行政等级制度最通俗的讲法是“评职称”。2014年前后，“废除职称评定制度”、“放开医生自由执业”等也是热门话题，《人民日报》的前述文章也在解决高水平医生“向下流”问题时提到了它们。
至今，距离这一往日的讨论已经又过去了十年，国内医生的自由执业方面已取得一系列进展，但职称评定制度依然在运行。
2021年6月30日，人力资源社会保障部、国家卫生健康委、国家中医药局发布《关于深化卫生专业技术人员职称制度改革的指导意见》和《卫生专业技术人员职称评价基本标准》。由此，初级职称、中级职称、副高级职称、正高级职称也依旧是国内卫生专业技术人员职称晋升的四个阶段。规培生、实习生显然在这个之外。
从学历和时间上看，通常情况下，本科生参加工作5年后可晋主治医师，也就是中级职称，硕士研究生2年后可晋主治医师。本科生在晋升到主治医师5年后可晋升到副主任医师，也就是副高职称，而硕士研究生在晋完主治医师3年后可晋升到副主任医师。而在晋升副主任医师5年后，可晋升到主任医师，也就是正高。
而医生们之所以要持续晋升，主要是因为在不同职称之后，收入、资源、权力的差异较大。在医疗体系内，职称与薪酬、权力直接挂钩。在阳光收入层面，据《2021年度中国医院薪酬调研报告》，2020年中国医院员工薪酬平均约19.7万元。初级、中级、副高和正高的平均薪酬分别为14.3万、17.4万、21.8万和26.5万。也就是，职级越高，薪酬越高。
同时，灰色收入也是医生群体中一个无法回避的话题，它和职称与资历的关联度甚至更高。在《经济观察报》2023年8月的调研中，有1/4的医生承认了其除工资收入外有其他收入来源，包括培训费、飞刀、多点执业、互联网问诊、创新转化费等。
另外，张强医生集团创始人张强在接受《经济观察报》采访时表示，科室主任身负为全科室创收的责任，大部分科室主任会将收入分下去，灰色收入直接影响到科室人员的收入，尤其是低年资医生，没有额外收入，生活压力较大。
据行业媒体八点健闻，灰色收入一度可达医生全部收入的一半，高时甚至超过六成，而这类收入，一般是由科主任或医疗组负责人来分配，医生按照由低到高分为1至3级，分配比例2：3：5。这也意味着，在医生的收入体系中，年资、职称、职务越高，才越有机会获得更高收入。
同时，不同职级的医生可以做的手术不同，国内的手术可分为四级，高级别的手术通常也是更复杂的手术。例如，一般情况下，主任医师才能操刀四级手术，主治医师只能操刀三级及其以下的手术，主治医师相对应的是中级职称，主任医师对应的是正高职称。而在工作量计件和获得灰色收入的情况下，资源会再一次向高级别医生富集。
以上种种，皆验证了民间的一个说法——“医生越老越吃香”。当然，从另一个角度看，它代表了一种非常落后的生产关系，意味着年轻医生乃至规培生、实习生处在业内极弱势的一方，而 “熬出来”了的年长医生获得了由现行体系维护着的利益，无论他们日常一线工作时间的长短，无论他们专业水平的高低。
本文来自微信公众号：界面新闻 （ID：wowjiemian），作者：黄华，编辑：许悦