1984年12月3日凌晨，印度博帕尔市，16岁的蕾哈娜·毕（Rehana Bi）和家人正处在香甜的睡梦中，几小时后，她们一家将被抛入截然不同的人生。
突然一阵急促的敲门声打破了深夜的宁静，邻居边砸门边高喊着，试图唤醒熟睡中的一家人。毕的父母打开门时，屋外雾蒙蒙的，刺鼻毒气从天而降，扑向毫无防备的社区。
耳边充斥着人们的咳嗽、尖叫，毕和家人尝试逃离弥漫的毒气。但人群混乱、视野朦胧，毕怀胎8月的母亲又行动不便，一家人注定逃不了太远，最后只能瘫坐在路边。
50万人暴露在毒气云中，几千人当天就被夺去了生命。毕的父母、三岁的弟弟也在遇难者之列。毕是这场灾难的幸存者之一，她记得母亲死去后，子宫里的胎儿一直动到了第二天早上，也是到了那时，他们才能找到人帮忙清洗遗体并安葬。
印度的博帕尔毒气灾难（Bhopal Gas Leak Disaster），是人类历史上最大的工业灾难之一。近40年后的今天，它的危害依旧存在，幸存者依然被那一夜的噩运所笼罩。
噩运之夜
二十世纪中叶，全球化和工业化加速，中低收入国家的经济机会随之而来。此时的印度政府出台了一系列政策，鼓励外国企业投资本地工业。
美国联合碳化物公司（UCC）是当时的工业巨头，产业涉足石油化工、采矿、电子消费等多个领域，它也是首批在印度投资的美国公司之一。1934年，其子公司联合碳化物印度有限公司（UCIL）成立，UCC占股超过一半，印度政府也拥有22%的股份，其他投资者还包括金融机构和一些私人富商。
在鼎盛时期，UCIL年销售额接近2亿美元，拥有约9000名员工，运营着14家工厂。博帕尔工厂便是其中之一。
印度是人口大国，粮食需求大，连续的虫害也让整个国家对农药和化肥的需求大增。博帕尔工厂从建立开始，便主要生产氨基甲酸酯类杀虫剂。
杀虫剂生产过程中，工厂需要用到一种剧毒的化学原料：异氰酸甲酯（MIC）。这种物质在常温下是无色液体，有刺鼻气味，极容易挥发，39℃时便达到沸点。
博帕尔毒气灾难中，泄漏的便是MIC。
MIC有极强的致命性，而且对眼睛、呼吸道、消化道、皮肤都有潜在危害。MIC被吸入时，可以造成咳嗽、呼吸困难、肺水肿；皮肤接触时，可能发红、疼痛、有灼烧感；眼睛接触时，可能疼痛、发红、失明……国际劳工组织（ILO）指出，MIC应密封储存，不要让它进入环境。
美国职业安全与健康管理局（OSHA）规定，MIC的 8 小时平均允许接触限值（PEL-TWA）为0.02ppm (0.05mg/m³)。丨原图：wikipedia
1984年，正好是UCIL庆祝成立50周年的时候。12月2日午夜到12月3日凌晨，博帕尔工厂响起巨大的隆隆声，约40 吨MIC以高温气体的形式喷出储罐，然后从工厂逸出。
首当其冲的是工厂员工。控制室迅速被毒气吞没，工厂里轮班的一百多位工人抢着氧气面罩和氧气瓶，大喊着“泄漏”，惊慌失措地试图逃往逆风处。事态已无法控制，他们只能眼睁睁看着毒气喷出，形成白色的致命毒云，飘过工厂上空，流向围墙外。
工厂围墙外是博帕尔老城典型的模样，白天熙熙攘攘，露天市场热闹非凡，商贩们在手推车和小摊位上招呼着生意，孩子们在泥土里玩耍。晚上，这里本应宁静祥和，人们在睡梦中等待新一天曙光的来临。
毒气就在这个凉爽的夜晚穿过庙宇、街道、湖泊、棚屋，逐渐蔓延扩散，袭击了深夜里毫无防备的博帕尔居民。当时，市区的毒气浓度超过标准1000多倍。
突如其来的事故，给医疗系统带来了巨大的挑战。哈米迪亚医院（Hamidia Hospital）是当时博帕尔市最大的医院，几个小时内这里就排起了长队，还陆续有新的患者被送来。市内的其他几家大医院也是如此，伤员不断被送来，他们或咳嗽着，或痛苦地揉着刺痛的眼睛，或已经无法行动。
各医院拥挤不堪，医护和病床短缺，再加上事发突然，一开始医生们并不知晓人们接触的气体到底是什么，因此很多人得不到及时救治。
事故发生12小时后，远在美国的母公司高管收到了关于灾难的第一份报告。很快，这场事故成了国际新闻的头版头条。
当天到底有多少人因毒气丧生，以及自那之后因此死亡的人数又有多少，一直存在争议。据估计，有2000~4000人在当天死亡，大多是工厂附近贫民窟的居民，并且由于MIC气体密度大于空气，能贴近地面流动，矮小的儿童更容易受到伤害；事故发生后的几周里，估计有7000~10000人死亡。事故总共造成超过50万人暴露，至少10万人受到伤害。
不完整的真相
事故发生后，印度政府、美国联合碳化物公司以及国际组织，分别派出调查组对泄漏事故进行调查。通过查阅记录和文件、对员工进行访谈、现场取样等，不同调查组的结果像拼图一样，试图还原当天发生了什么。
一切的线索指向了：水。
MIC会与很多物质，特别是水发生放热反应。1984年12月2日晚，大量的水进入到了储存着40多吨MIC的610号储罐中。水进入储罐后，放热反应不断进行，储罐内温度越来越高。本应阻止升温的制冷系统无效，高温报警系统也没起作用。3日凌晨，热失控反应发生，储罐内压力迅速上升，610号储罐发生泄漏，40多吨被加热的毒气随之飘散。
对于MIC这种剧毒物质，工厂本应有多重的安全系统来防止它泄露。为什么那些系统全部失效？工厂里到底发生了什么？
在更深入的调查中，一系列复杂且互相影响的事件开始浮现。
首先，工厂的选址就存在问题。
人口众多的城镇，本不适宜开设化工厂，偏偏博帕尔工厂附近就是人口密集的贫民窟。不仅如此，工厂里存储的剧毒MIC还越来越多。一开始，博帕尔工厂使用的MIC主要依靠母公司进口，数量相对较少。为了提高行业竞争力，工厂开设了生产线，自行生产MIC。这一举措，让工厂内存放了更多的MIC。
在风险升高后，工厂还压缩了成本，削减了人员。
1980年代，印度遭遇了干旱，农作物歉收、饥荒横行，农民债务增加，投资农药的资本减少、对杀虫剂的需求下降。利润下滑后，博帕尔工厂辉煌不再。为了节约成本，工厂经历了大幅度减员，操作班从12个缩减到6个，维修班则从6个减少到2个。新员工的培训时间，也由原定的6个月，缩短至几周甚至十几天。许多工人低估了MIC的毒性，只知道它“很危险”，但并没有意识到那是一种可以迅速杀死很多人的剧毒物质。
不仅如此，工厂还陆续“自由发挥”，多次改动了MIC储罐的原定操作方式，改了不是一次，不是两次，而是至少四次。
在原始的设计里，MIC储罐连着“传输泵”和“循环泵”，“传输泵”负责主动将MIC运送到生产线，“循环泵”则负责冷却MIC，把MIC降温到0℃左右，避免热失控反应发生。
储罐原本的设计：“传输泵”负责把MIC运送到生产线，“循环泵”通过碳氟化合物制冷系统对MIC进行处理。丨参考资料8
问题在于，MIC是一种高挥发性物质，这两个泵很容易发生MIC的少量泄漏。工厂发现泄露并不难——并不是通过技术手册中规定的程序，而是通过工人的感觉。如果工人眼睛开始不舒服，比如眼睛刺痛、泪流不止，便会寻找泄漏点并进行维护，正如一名工人在接受《纽约时报》采访时说的：“我们是人类检漏仪。”
查来查去，经常都是两个泵在泄漏，怎么办呢？工厂一拍脑袋，采取了第一个“非标准操作”。
既然“传输泵”老是泄露，干脆不用了。那怎么把MIC运送到生产线呢？简单，还有一条回输管道（下图红线）连通着储罐和生产线，本来这条回输管道是让生产线上用不完的MIC自然回流到储罐的，现在往储罐里打点氮气，让储罐里面压力变大，本来大概在1.3个大气压，现在增加到至少9.4个大气压（经常在16.8个大气压），MIC不就被压着往生产线流了吗？
MIC去到生产线的替代方法：利用氮气的气压，将储罐内的MIC液体通过管道（原回输管道）送至生产线。丨参考资料8
为什么正好有能加压的氮气呢？因为氮气本来有别的用途，是为了保护连着储罐的一些管道不受腐蚀。
本来用不锈钢来制造管道，是最安全的。但是不锈钢贵，所以工厂使用了便宜的碳钢。但碳钢容易生锈，铁锈会和MIC发生反应，生成沉淀物，然后堵塞管道。为了让管道不被堵塞，需要氮气在管道里持续流通吹拂，现在要用氮气来加压，就得让氮气“只进不出”，于是本来“出”的管道就失去了氮气的保护，这些管道开始生锈并堵塞了。
为了解决这些管道的堵塞问题，工厂一拍脑袋，采取了第二个“非标准操作”——定期用水冲洗。
本来不该出现在MIC储罐附近的“水”，就这样登上了悲剧的舞台，开始定期表演。
这甚至还不是全部。
前面提到，储罐连着“传输泵”和“循环泵”，两个都容易泄露。“传输泵”不用了，但“循环泵”是制冷的，这个总不能不用吧？
工厂还真敢不用。
1982年1月9日，工厂发生了一次泄漏事故。“循环泵”的密封损坏，MIC泄露导致25名工人受了重伤。对此，工厂的解决方案是，正式关掉制冷系统，将制冷剂提供给其他工厂使用。这样循环泵也可以不使用了，还节省了一笔制冷费，这是第三个“非标准操作”。
本来MIC储罐的高温报警温度为11℃。关闭制冷系统后，MIC的储存温度直接升到了15~40℃，每天都在高温报警也听得人心烦，于是工厂又关掉了高温报警装置，第四个“非标准操作”。
一系列非标准操作在短期内似乎“解决”了一些问题，但风险也随之伴生。在制冷系统宕机、高温报警消失的情况下，噩运之夜悄悄到来。
在那天夜里23点左右，操作人员发现储罐压力在半小时里升高了5倍，但只觉得“应该是正常的”“平时压力、温度读数也不稳定”“仪器被腐蚀，估计坏了吧”。
到了23:30，工人们开始泪流不止，“人类检漏仪”察觉到异常并上报，负责人也以为是平时常见的小泄露问题，决定茶歇后再去处理。
茶歇大概在凌晨00:40结束，几分钟后，所有人都在恐慌里意识到，一切都晚了。
温度计和压力表读数都直接超出了测量上限，然后储罐上方的混凝土板开始摇晃。一个工人后来回忆说，“石板下面发出巨大的声音，就像大锅里发出的杂乱沸腾声，整个楼板都在震动，热量就像高炉一样”。他拼命逃跑，听到背后巨响，回头正好看到至少15厘米厚的混凝土板出现裂缝，伴随着巨大的嘶嘶声，沸腾的毒气喷涌而出。
储罐外，原本还设有碱水喷淋以及洗涤器系统、点燃焚烧销毁设备（火炬塔），如有MIC外逸，可以进行吸收或点燃消除。但事故发生时，这些设备要么故障、要么关闭、要么设计上处理不了大量泄漏。丨原图：India Today
至于水是如何进入储罐的，一直有两种观点。
比较早出现的观点是，水洗过程导致了事故。当时管道堵塞，工人们像往常一样用水冲刷。但过程中由于阀门故障或操作不当，用于冲洗管道的水与MIC混合，引起了后续的一系列事情。“水洗理论”的代表性支持者是印度政府，认为事故的发生主要是由于工厂的管理不善、维护不足和安全疏忽。
后续出现的另一种观点是，水进入储罐是人为破坏。心怀不满的工厂员工将水管直接连在了储罐上，从而将水引入，并且可能是趁着换班时间操作的。“人为破坏理论”的代表性支持者是UCC，其认为“水洗理论”这一猜测起源于媒体——事故发生初期，媒体猜测水洗不当是事故原因并报道，随后该说法被广泛接受。与此同时，UCC还提出了“水洗理论”的疑点，比如水洗过程的用水量，其水压不足以让水进入储罐等。
但UCC也因此受到指责，被认为是故意将灾难源头引导到个人身上，以逃避责任。
两派支持者互相指责对方篡改工作日志、修改工人口供、转移关键证据。真相的这一角至今没有定论，这也在一定程度上，让谁应该对此负主要责任，变得模糊。
4.7亿美元的赔偿
由于涉事工厂隶属于跨国企业，牵扯的利益方众多，事件也由一起单纯的工业事故，逐渐演变成涉及法律、政治、经济等各个方面的复杂事件。
灾难发生后，UCC曾试图撇清自己的责任，认为博帕尔工厂完全由印度子公司建造和经营。那时，杰克逊·勃朗宁（Jackson B. Browning）在UCC负责健康、安全和环境项目，也是事故发生期间的首席发言人之一，他在一份报告中提到：出于政治性和戏剧性目的，一些政治家以及写作者可能夸大了死亡人数，电视灾难画面里很多人拿绷带蒙着眼睛，让观众觉得很多人失明了，但真正受到永久性眼部损伤的人很少。
勃朗宁还说：“无论我们对国家工业化目标的贡献如何，当前的政治争论都将我们塑造成一个典型的跨国恶棍，剥削印度的人民和资源。”
在各种立场漩涡的斗争中，遇难者的离去只是一个开始，幸存者们面对的则是另一种折磨。正如幸存者拉希达·毕（Rashida Bi）所说：“那些在1984年12月2日睡着时死亡的人是幸运的。那些幸存下来的人每天都在一点一点地死去。我们被当作罪魁祸首对待。”
多年来，灾难幸存者们一直在为损害赔偿、医疗康复、现场环境修复而奔波。
1985年，印度政府颁布了《博帕尔气体泄漏灾难法案》（the Bhopal Gas Leak Disaster Act）。根据该法案，无论是在境内还是境外，印度政府有权代表受害者提出索赔，并且是唯一的法律代表。
同年3月，印度政府以UCC和UCIL为被告，在美国提起了诉讼。但负责审理案件的纽约南区联邦法院却拖延不决，僵持了一年半后，认为事故发生在印度境内，应该由印度法院审理，以不方便管辖为由拒绝审理此案。
于是印度政府转而向中央邦博帕尔地方法院提起诉讼，1989年2月，在印度最高法院的调解下，印度政府代表受害者与UCC和UCIL达成了协议，最终同意以支付4.7亿美元作为最终的和解。
4.7亿美元，是基于有争议的数据——3000人死亡、10万人遭受伤害而定下的赔偿数字。判决 10 天后，UCC 向印度政府支付了 4.25 亿美元，UCIL支付了 4500 万美元。
4.7亿美元的赔偿金额并不高。1963年到1985年期间，UCC曾开采并销售石棉。石棉是一类矿物质，对人体有致癌性，还会引起肺纤维化、胸腔积液等疾病，UCC因此遭到石棉受害者们的索赔。比如一位名叫威利斯·伊登菲尔德（Willis Edenfield）的受害者在UCC石棉工厂及其周围工作后死于间皮瘤（一种发生在胸腔和腹腔内壁上的癌症），他的遗孀以过失致死罪提起诉讼，从UCC追回了 238 万美元。
如果博尔帕事件受害者的赔偿金额与石棉受害者们相当，UCC或将支付100亿美元，这个数字甚至超过了公司当时本身的估值和投保总额。
受害者们对4.7亿美元的判决结果提出异议，认为这个金额无法弥补他们受到的伤害与损失，但也无法改变结局。具体的赔偿发放更是复杂而漫长，等到流程设立、申请裁决等一系列事情完毕，1995年受害者们才开始收到第一笔赔偿金，共计约1.45亿美元，此时距离事故发生已经过去了快10年。而剩余的3.25亿美元继续躺在账上赚取利息，直到2004年才开始发放给受害者。
人、土地、水源
为了系统研究毒气造成的健康危害，1985年，印度医学研究委员会（ICMR）成立了“博帕尔气体灾害中心”。研究人员对暴露于MIC的80021人做了登记，并从未暴露区选择了15931人作为对照组。
ICMR分别于2004年和2013年发布了调查报告，结果均显示，接触MIC的人发病率和死亡率均高于对照组，呼吸系统疾病是最常见的原因。此外MIC的影响，还涉及到眼科、生殖、内分泌、胃肠、肌肉骨骼、神经和精神疾病，其他研究也得到了类似的结果，即使在灾难发生38年后的2021年，受毒气影响地区的死亡率仍然高出14%~27%。
博帕尔工厂异氰酸甲酯气体泄漏暴露对健康的影响，症状多样。丨译自参考资料18
基于ICMR队列死亡率的外推，1985年~2003年期间，可能还有15000~20000人死于毒气事故，12万人受到不同症状的影响。
但有些遗憾的是，ICMR追踪队列流失严重，尤其是暴露组。2010年的时候，原本8万余人的暴露组只能联系到16860人，25年间流失率在79%。灾难发生后，许多人陆续迁离了博帕尔，甚至再也没有返回，无法进行随访。
实际上，那天夜里笼罩在博帕尔的毒气中到底有哪些成分，一直是个谜。
泄漏的是MIC。但在高温下或与水、酸、碱接触时，MIC可能会发生分解，生成氰化氢、氮氧化物和一氧化碳等有毒气体。在受暴露人群中，症状的多样性提示，受害者们吸入的有毒气体中可能还含有MIC以外的大量反应物或聚合物。
2023年6月，一项新研究发布，揭示了毒气灾难挥之不去的代价、对多代人的长期影响。研究发现，灾难发生时在母体内的男性胎儿，成年后更容易患有影响就业的残疾，并且在30年后，他们患癌症的风险更高，教育水平也较低。研究者指出：“博帕尔毒气灾难造成的社会成本，远远超出了灾难发生后立即经历的死亡率和发病率。”
1985年出生的儿童（灾后一年）和灾难期间住在博帕尔附近的儿童成年后患癌症的比率，远高于灾前或灾后出生并远离博帕尔的成年人。丨参考资料20
博帕尔工厂还面临另一个问题，工厂的有毒残留物是否在持续污染土地和地下水。
工厂污染环境分为三个阶段。第一阶段是事故发生前的生产阶段，可能有化学品泄漏；第二阶段是事故发生时，气体泄漏、粉尘排放等污染周边地区；第三阶段是事故后时期，由于雨水和其他天气条件，残留的化学物质会浸入地下。
德国环境修复专家哈拉尔德·伯迈尔（Harald Burmeier）曾说：“（该工厂）甚至围栏也不完整。孩子们在那里玩耍，牛羊在那里吃草，人们拿走建造房屋的材料。”
事故发生以来，印度和国际组织陆续进行了一系列调查，其中有数次调查发现，废弃工厂的重金属和持久性有机污染物，可能一直在污染土地和地下水。比如绿色和平组织在1999年的取样中发现，工厂及其周围环境中四氯化碳、氯仿、三氯乙烯、四氯乙烯和二氯苯等化学物质的浓度，是安全限值的 5 至 600 倍。
2013 年 6 月，印度科学与环境中心（CSE）发布了一份报告，综合分析了15项评估工厂及其周围土壤和地下水污染的研究。报告得出的结论是：工厂所在地土壤存在污染，发现的污染物也相似，但主要不是毒气泄露造成的，更可能与工厂使用的化学品和生产废物有关；对于工厂周边的地下水是否被污染，由于取样等的差异，各个研究结果不一，评估得到的污染性质和程度也存在差异。
博帕尔灾难发生以后的四十年里，印度经历了巨大的经济增长。人均国内生产总值（GDP per capita）从1984年的283美元增加到2023年的2610美元。这是全球工业化进程的一个缩影，工业的快速发展为经济增长做出了巨大贡献。
但随着工业化程度的加剧，危险化学品的生产、运输、使用和排放也在增加。国际劳工组织的数据显示，在已知的1100万种化学品中，有10万种已经上了全世界的工业生产线，并且每年还有多种新的化学品投入市场。化学品的失控性反应、爆炸、火灾、泄漏风险一直存在。
博帕尔毒气悲剧不是发生在遥远国度的一个孤立事件。如何从重大安全事故中吸取教训、加强监管，是所有国家和地区需要共同面对的问题。人类社会虽然对有害化学物和工业风险的认识达到了新水平，但在很多时候，这些生命换来的教训依旧被忽视。
一篇总结博帕尔事故的文章如此写道：
“当决定不对长期出现的故障问题进行调查时，请记起博帕尔；
当正确的选择不是最经济的选择时，请记起博帕尔；
当做出的方案只能控制危害却无法去除危害时，请记起博帕尔；
当考虑用人来替代工程设备时，请记起博帕尔；
进行安全审核时，请记起博帕尔；
重新设计一个‘更安全’的系统时，请记起博帕尔；
当操作人员对你即将做出的决策有疑问或担心时，请记起博帕尔；
为了提高人身安全而做出变更时，请记起博帕尔。”
不要忘记，不要忘记，不要忘记。
毒气泄漏事件发生后，博帕尔工厂再也没有开工。1994年，UCC出售了子公司UCIL的股份，几年后，UCC自己也被总部位于美国密歇根州的陶氏化学公司收购。责任主体的陆续更换，也让工厂场地的清理工作变得更加艰难。
废弃了的博帕尔工厂变得十分冷清安静，不复往日的热闹。生锈的建筑周围杂草丛生、藤蔓覆盖，一切都归于平静，仿佛要将这一段历史封存。
只有那些离去的受害者再也回不来，那些幸存者在接下来的年月中无数次回忆起那个恐怖的夜晚，一朵毒云笼罩了博帕尔，也笼罩了他们此后的人生。
参考资料
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本文来自微信公众号：果壳 （ID：Guokr42），作者：黎小球