本文来自微信公众号：界面新闻 （ID：wowjiemian），作者：黄华，编辑：谢欣，题图来自：视觉中国
“中国的医生非常努力。”
一位在医疗系统工作十余年的医生在得知界面新闻记者想聊聊医药反腐话题后，飞快地回复了这样一段话。但在这句话之后，对话的速度就稍稍降了下来。
这其中的原因也显而易见，因为在任何一个领域，效率和公平都是两难之选，很难在几秒钟之内用言语权衡清楚。这名医生最终也没有正式接受采访。这可能也是更多中国医生近期的心态。
8月以来，医药反腐话题热度持续。一方面是新闻上“受贿100套房的院长”，另一方面是“薪资1600元的普通医生”，极端的案例下，是否身处医疗行业的人都涌动着想法。舆论先是以不放过一个坏人的姿态迅速炒热，再是以不污蔑一个好人的名义开展反思。
千千万万个普通医生、他们如何思考反腐、如何看待医疗系统的领导或是大咖们“出事”、又将审视自身命运？
反腐，和我有关系吗？
“反腐它和我有关？”来自华东地区市一级三甲医院的临床医生张庆文如是表述他的困惑。
硕士毕业后，张庆文加入了他目前的工作单位。至今，他上班超过两年半。在接受界面新闻记者采访时，他刚结束了和患者家属的第四轮沟通。在他看来，已经针对某种药物讲述了三轮不建议使用及其理由，是非常清晰的表达，但不明白患者家属为何还要反复追问——“是问着问着就可以用了吗？” 这样的不明白充斥着他的工作日常。
在国内，像张庆文一样的基层医生并不少。他们目前同样身处医药反腐风暴引发的洪流中。
在2022年8月，国家卫生健康委召开的新闻发布会上，国家卫生健康委科教司监察专员刘登峰介绍，截至2021年底，全国医师数量已达到428.7万人。如果按照八成比例为普通医生，即没有行政职务、职级较低的医师来估算，国内有超过300万数量的普通医生。
在张庆文看来，反腐和他们普通医生的关系就是：“我一毛钱都没拿到”。
不过，自近期的医药反腐开展以来，张庆文也发现，“某院领导被抓了”的消息正在传，学术会议也宣布取消。这些都能让他清晰地感受到反腐工作正在开展。
除此之外，日常工作中，患者质疑医生是否乱开药的情况也在变多。
当然，张庆文没告诉患者的是，“药代不会找我”。
药代不怎么找张庆文的道理不难理解。目前，随着医药反腐工作的推进，药代和医生之间钱权交易的种种正在被大量披露。而作为一个资历很浅的“小医生”，这一群体拥有的权力非常有限，或许不值得药代花费非常多的心力。
在中国，医疗机构和医生，都是个存在等级的地方。
例如，医师的职称就包括初级职称、中级职称、副高级职称、正高级职称，它们对应住院医师、主治医师、副主任医师、主任医师。这一点，广大患者在挂号的时候也会有体会。
而如果在社交媒体检索“医生的进阶之路”“医生怎么成为院长”一类的关键词，答案见仁见智。但总结它们的共性会发现，从普通的住院医师成长为主任医师所耗费的时间非常漫长，一位本科毕业到主任医师大约要花15年；至于成为院长，可能首先得是出身于强势科室的主任；他的个人能力、人脉关系等等都会纳入考量。
用一位已经工作了六年的主治医生徐凯的话来说就是，“医院其实像一个金字塔，或者说，一个白骨皑皑的白色巨塔，它一级压一级，下面有很庞大规模的底层医生，大部分都是被压榨的对象。”
据徐凯介绍，虽然他所在的医院目前受医药反腐的影响是实打实的，而他的心态更多是“吃瓜”。据徐凯观察，眼下行业内的各大医院肯定难以见到医药代表的身影，医疗会议也停了不少。
例如，由于医药反腐，教授们都不敢出去开“飞刀”。随之而来的就是，“我们现在一堆手术，来者不拒，手术量多得飞起，教授们都在医院疯狂做手术”。徐凯在给记者留言时，已经接近凌晨一点。
再如，徐凯所在的医院在开反腐会时，给了医生们一个账号，交代的话是“你们自己退”。作为一个医院工龄六年的打工人，他知道这个号和他没有关系，也知道前述指令是专门说给专家、教授这一级别的人听的。“我不知道他们到底退了没，但肯定有震慑作用”，徐凯表示。
“小医生”需要的不是解决低收入，而是提高收入
对于反腐，张庆文另一个观点是，“怎么样才能对行业最好？”他这一观点，它其实包含了两个部分：一是，如何在收入上激励医生。二是，如何在个人发展上引导医生。
当前有关腐败的舆论中，涉及了不少关于医生收入的讨论。
薪资数据方面，据丁香园《2021年度中国医院薪酬调研报告》，以肿瘤科为例，正高职称年薪、副高职称年薪、中级职称年薪、初级职称年薪的数据分别为28.8万元、24.2万元、19.5万元、16.7万元。这一数据显示的是，不同职称的医生，在收入上存在差异。
另据人民网2021年报道，《中国统计年鉴-2021》显示，在其统计的18个行业门类中，非私营单位就业人员平均工资排在前三位的分别是“信息传输、软件和信息技术服务业”“科学研究和技术服务业”“金融业”，人员的平均工资约17万、14万、13万。
并且，前述统计文本中，“卫生和社会工作”的排名是第五位，人均工资是11.5万元。也就是说，医生群体在国内肯定不能算低收入者。
如此一来，医生的工资问题，与其说是解决低收入的问题，更准确的说法应当是，如何提高收入的问题。
毫无疑问，医生是一个门槛较高的行业，它需要大量的前期培养。同时，这个职业的工作量和工作压力也非比寻常。
徐凯表示，在国内当医生，本硕博加上规培，前前后后十余年。上班之后，疲惫的程度是，一个院区一天有大几百台手术，8点上班直到第二天凌晨3点都在手术室。并且，和其他工作相比，医生的职业直接和人的生命相关联，“人都是算得出来账的”。
基于此，徐凯认为，无论是以药养医还是受贿，实则是一种曲线的补偿。
张庆文则表示，收入问题是个人选择问题。他认为，其现阶段个人收入水平和工作量还是比较匹配的，但也确实是因为其所在医院相对而言没那么“卷”，个人长期本地生活，没有买车买房的想法。他也承认，如果一个外地来的医生，则面对的生存环境是不一样的。
和张庆文现阶段还没有更多地考虑未来职业发展相比，徐凯对医生的职业思考的表述中，流露了极大的悲观。他说，“在中国当医生很没意思”。徐凯的这句话，用另一种说法可以表达为，“晋升艰难、出路渺茫”。
在外科毕业后，徐凯去了麻醉科。在这个岗位上，他能见到形形色色的医生。其中，不乏那些连续上班40个小时的年轻医生。而和三天两夜都在拼命的年轻人相比，一个医院的专家、教授在社会上拥有的声量显然更大，也拥有更多财富。
由于站在手术台边，徐凯也知道，“教授在一个病人诊疗里面出的力就5%，95%的事是别人做的，特别是一些比较短平快的手术，要不就不上，或者上台十几分钟，剩下的其他事情都是下级在做，但可能拿钱最多。”
徐凯认为，国内医疗系统的生产关系非常落后，人身依附的情况也客观存在。并且，和小医院相比，此类情况在三甲医院更严重，内斗时常发生。他认为，如此落后的生产关系至今没能被打破的一重原因在于，医生的“人上人”逻辑从未被打破。
徐凯表示，以小医生做科研为例，在头部医院为学术论的风气下，依靠个人显然难于登天，若再以主治医生要上夜班为例，如果不晋升，带着主治医生的身份得上一辈子上夜班。但变数是，一旦位至副高，就可以带组成为他人的老板，成为了“人上人”。
中国医生面对的压力当然还包括其晋升之路的不容易。简单来说，医生的晋升指标包括学分、论文、课题等等。但是，一个在头部医院上班的医生，工作量是非常饱和的，而要在这样的状态里做科研，疲惫程度可想而知。
并且，这种艰辛还不仅仅是体力的付出，因为，最浅显的道理是，无论是高级别的课题还是顶尖期刊的发文，是需要“挤破头”和“抱大腿”的。而在头部医院，对高级别的课题和期刊发文属于标配。
另一方面，虽然国内时常都有要破除“唯科研论”的观点提出，但时至今日，由于医疗系统内依旧缺乏科学有效的体系去评判医生的能力，科研数据恐怕也是最容易量化和相对公平的方式。但它也使得，医疗体系内阶层和权力固化的程度会不断加深。
如此一来，在单打独斗没有机会，既有规则不容置疑，成为“人上人”的获益又很大的封闭体制内，大部分医生的选择是——卷。用徐凯的话说，“超过人类极限的卷”。而这一过程的悲剧性在于，这样的“卷”，它一代又一代地传了下来，形成恶性循环。
在谈及对当前反腐浪潮的看法，徐凯表述为“乐见其成”。这一发言首先有一定比例的情绪宣泄，但也包含着第二层意思。徐凯认为，它给了医生重新思考自身职业生涯终极目标的机会。
徐凯表示，当前的医药反腐，它打破了人上人的逻辑链，因为小医生会看到，他们持续奋斗的终点已经出现了变化，也就是说，即使当了主任教授，也一样拿不到钱，那就更没有必要那么卷，如此一来，改变就会发生。
如果对比其他发达国家，在公共卫生医疗体系内获得如此快捷便利的专科医疗服务，对动辄“做个CT排半个月，切个肿瘤等半年，直到扩散”的发达国家民众来说，是不可想象的。
徐凯认为，国家的医疗资源是有限的，在维持如此廉价又及时的医疗之际，公立医院付出了很多，如果用一个词概括，就是“效率”，但它同时又导致了医生的疲于奔命、灰色收入及腐败。
截至目前，也没有更有想象力的解决办法出现。归根究底，基于优质医疗的稀缺属性，公共卫生医疗体系的建立在全世界都是难题。
而早在2013年，《民生周刊》就发表过《解放医生才是根本出路》的文章。前述文章中，医改专家、北京大学国家发展研究院教授刘国恩就表示，“解放医生、开放市场、分级诊疗才是中国医改的出路。”
更关心医保支付
谈及医药反腐，张庆文的核心观点是，反腐可能和“上面”关系更大，是在“反权力”。
张庆文说的“上面”，是指医院的院长书记们和一些大主任。据张庆文观察，院长书记可以管理的事情包括医疗设备审批、药品进院、新技术应用、临床试验开展等等。因为权力较大，所以可能产生的腐败机会也更多。
事实上，若是观察目前官方公开的“腐败名单”，院长级别的管理人员确实是首先被查处的人群。据《财新》统计，截至8月9日，各地纪监委发布的公告中，累计154名医院院长级管理人员被查。
同时，张庆文认为，反腐肯定也不是针对临床医生。不过，他觉得自己的工作还是被反腐影响了，“我们这些人就是小喽啰，但现状是，给患者看病的是我们，我们现在也首先受到了伤害，患者的不信任和质疑都表现得很明显，给他们开两个检查单，就要开始解释了。”
张庆文说不清反腐的原因和目的，但他觉得，目前的医疗环境中，医保问题是最严重的问题，也是最应该被解决的问题。
作为一个内科医生，张庆文每天更多的工作内容是和患者接触，包括和患者解释疾病、诊疗方案和用药。但在解释的过程中，他常常遇到的问题有两种：
一种是，为何一个新闻里宣布已经进医保的药，患者却没有办法使用医保支付此药。答案其实是医保支付有适应症限制，而患者的疾病状况不尽相同。
第二种是，医疗机构有大比例的基药指标，它使得医生和医院需要优先使用基药，但由于基药效果一般，代价就会是用药时间的延长，患者有疑问。
张庆文举例称，例如，黄疸病人的常规治疗用药是注射用腺苷蛋氨酸；和注射用药相比，口服用药的效果可能不太好，会有患者出现住院两周也没降多少的情况，但注射用腺苷蛋氨酸的医保支付要求是肝衰竭；临床遇到的困难是，肝衰竭并不常见，可黄疸情况不少，那对于患者来说，选择就变成了——住院更久或是自费。
于是，矛盾就出现了，因为无论是不能用医保支付，还是长时间用药不见好，都会被患者认为——“医生黑心”。
与此同时，张庆文提出，这一现状对于患者而言极不公平。一方面，“一些药，要病很重才能用医保”，另一方面，医院没有完成基药量的时候，原研药的数量很有限，那患者就难以用到疗效更好的药。
“这个事情其实是对有钱的人更有利，因为有钱人他本来也不在乎这点，他可以享受到好的医疗、好的药物，但是穷人不一样，穷人他只能靠医保。”和普通患者相比，在医疗体系内工作的张庆文会更容易感受到近些年医改对患者的影响。
在国内，患者的通俗认知是“我看病我买单”，这一观念是基于个体的就诊体验，它同时包括患者个人刷医保或是个人自费的体验，看似与医保无关。但实际上，无论是个体支付时的医保报销比例，还是国家宏观层面的医保调控，它都指向了医保在国民医疗中的基础地位。
在数据层面，若是以基本医疗保险基金（2020年后含生育保险）为例，2018年-2022年，其总支出分别为17607.65亿元、19945.73亿元、20949.26亿元、24011.09亿元、24431.72亿元。这一系列数据显示的是医保需要支付的数额在不断增多。当然，在同一时期，国内基本医疗保险基金的总收入和累计结余数据也在增长。
但是，能支撑国内医保继续保持庞大体量并平稳运行的原因之一在于，据《经济观察报》，2023年，居民医保个人缴费部分已经由2022年的350元/人上涨至380元/人，而在2011年-2013年，个人缴费维持在60元/年左右。也就是，近十年个人缴费的涨幅达到5倍以上。
同时，国内老龄化的趋势加深，2012年-2021年，全国65周岁及以上老年人口数量从12777万人涨至20056万人，占全国总人口比重从9.4%涨至14.2%。并且，这一时期，65周岁及以上老年人口抚养比已经从12.7%涨至20.8%。然而，2022年，国内新生人口数量956万，降至60年以来的新低。
这一切都意味着，医保的支付能力正在接受考验。
（文中采访对象皆为化名）
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