随着7月29日《关于做好2023年城乡居民基本医疗保障工作的通知》（下称《通知》）的发布，贵州塔山村党支部书记郑培坤即将迎来新一年的城乡居民基本医疗保险（下称“居民医保”）催缴工作。按照往年的惯例，这项颇具难度的工作将从今年8月一直持续到明年3月底。
郑培坤说：“日常在农村跟老百姓打交道就能发现，像上有老、下有小的六口之家，一次缴费2000多元，差不多是他们一个月的收入。再加上那时正值学费缴纳季，各方面费用压力会叠加在一起。因此，村里老百姓对居民医保负担反映的意见挺大。甚至有的老百姓反馈，如果缴费上涨程度超过心理承受能力，就干脆不再继续缴纳。”
2023年，居民医保个人缴费部分由2022年的350元/人上涨至如今的380元/人。2011年～2013年，个人缴费维持在60元/年左右。随后，个人缴费开始以30元/年左右的涨幅增长，近十年个人缴费的涨幅达到5倍以上。
作为全国人大代表，在2023年全国两会期间，郑培坤就提出，建议控制居民医保个人缴费标准增长幅度，加大财政补助力度。在国家财力允许的情况下，建议对70岁以上老人的医保进行免缴或者减免一部分，切实减轻群众医保缴费的压力。
城镇职工基本医疗保险（下称“职工医保”）资金主要来源于个人与企业共同缴费，而居民医保更多地依赖于财政补助，在2012年～2023年，财政补助占筹资水平的比例从 78%下滑至62.7%，2023年个人缴费为380元/人，财政补助为640元/人。
2015年开始，新农合和城镇居民医保并轨成为目前的居民医保，并成为中国基本医疗保险的重要组成部分。国家医保局数据显示，2019年居民医保参保人群超过10亿，但自2020年以来，居民医保参保人数连续3年出现下滑。其中，2022年居民医保参保人数98349万人，相比上一年下降2517万人，大幅度超过2020、2021年的降幅（分别为下降807万人、751万人）。
下降的原因包括部分缴纳居民医保的人群转向参保职工医保，但2022年首次出现职工医保新增缴纳人数（813万人），无法抵消居民医保的下降幅度。
根据南开大学卫生经济与医疗保障研究中心主任朱铭来在多地的调研，最近两年居民医保参保人数确实有所下降。一项重要的影响因素是个人缴费金额在持续增长，同时在疫情冲击下，外出务工人员、自由个体户收入下降，导致个人缴费能力减弱，从而导致居民参保意愿阶段性下降。
一位东部某地级市的财政部门人士对经济观察报表示，过往三年，他所在城市居民医保缴纳人数从近700万人开始，以10万～20万/年的幅度下跌。该地方财政人士也提到了地方财政上的压力，每一位居民医保财政补贴增加30元，意味着全市就要增加约2亿元的财政支出。“其实症结还是在于医疗费用支出一直管控不住。市里居民医疗费用支出基本每年涨幅约10%，倒逼着居民医保人均筹资持续上涨。”该人士表示。
2023年3月9日，国家医保局在《2022年医疗保障事业发展统计快报》中解释称，随着全国统一的医保信息平台上线，各省加大数据治理比对，参保人数主要由于清理重复参保比上年同期减少1727万人，同比下降1.3%，参保覆盖面稳定在95%以上，参保质量持续提升。
上述东部某地级市的财政部门人士表示，剔除重复参保以及灵活就业人员由居民医保转向职工医保确实是2022年居民医保参保人数下跌的重要原因，但个人缴费的持续上涨也确实让一部分人选择不再缴纳居民医保。
上海创奇健康发展研究院创始人、执行理事长蔡江南表示，在自愿参保的情况下，随着居民医保个人缴费逐渐提高，就会出现医疗保险的逆向选择问题。年轻人、健康的人会认为一年当中花费的医疗费用比较低，从而选择不参保。这种情况在世界多个国家都发生过，居民医保缴费率下跌也是完全可以预见到的。所以随着个人缴费水平提高，要开始考虑如何保证大多数人都能够参加居民医保。
两难选择
在湖南西部某地级市持续缴纳了十余年后，陈祖强选择了在2021年停止缴纳居民医保。那一年，个人缴费首次超过300元/人。
陈祖强对居民医保的态度很矛盾。一方面，2020年，他的妻子在当地三甲医院的一次腰椎间盘突出的手术让他深切地感受到缴纳居民医保的好处。他说，那一次手术费用约1.8万元，除了主刀医生提前告知一项约7000元的手术器材不能用医保报销，剩下的1.1万元医疗费用通过医保报销后，个人只承担了约3500元的花费。
另一方面，因为和妻子月收入均在3000元以下，一家五口每年居民医保一次性就要缴纳1500元以上。他说：“我挣不到什么钱，所以能省一分是一分。加上身体比较好，前几年都没生过什么病，最多就是一年一两次感冒发烧，去村里诊所花几十块买药就能搞定。”
在停止缴费前，他经过了多番权衡，他通过询问村里干部了解到，即使不缴纳，并不会和其他利益相挂钩。如果接下来某一年选择再次缴纳，也能再次得到医保报销的相关权益。所以，他最终选择停止缴纳，但妻子、父母和儿子的居民医保则继续缴纳。
来自某地级市的杜笛则从成本衡量上选择了不再缴纳居民医保。虽然他对居民医保的运行规则和报销比例没有明确概念，但对于每年的医疗支出，他有着直观感受。
在日常小病上，杜笛都是去村里的小诊所解决，原因是小诊所收费便宜且更方便。他说，如果要用上居民医保报销，最低都需要去镇上或者街道这一层医院。折算下来，除去报销部分，自己支付的部分跟去小诊所看病花费差不多，而且报销范围窄，很多药品都不在报销范围。
杜笛的直观感受也体现在宏观数据上。《2022年全国医疗保障事业发展统计公报》显示，纳入国家基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录（2022年）的西药和中成药共2967种，其中，西药1586种，中成药1381种。而2022年1月1日实施的新版国家药品目录显示，国产药加进口药合计超15万种。
报销比例方面，2022年，三级、二级、一级及以下医疗机构住院费用目录内基金支付比例分别为63.7%、71.9%、80.1%。
朱铭来表示，基本医疗保险的原则是强调保基本，所以职工医保和居民医保都不可能实现100%报销。如果想进一步提高报销比例，可以在个人经济力所能及的情况下，购买一些补充性质的商业保险，这块国家层面也在积极推进。
前几年，杜笛的家人因为意外生病住院，总体报销下来后，也只报销了约一半的费用，这更加坚定了杜笛停止缴纳居民医保的念头。现在他所在的村已有多名村民不再缴纳居民医保。“对于农村家庭来说，一般一家都是四口人以上，所以每年都要缴纳一千多元医保费用，这并不是一笔小钱。”杜笛说。
作为常年北漂的务工人员，48岁的徐呈和妻子从实用角度已停止缴纳居民医保四年时间。虽然每年缴费季，四川老家村里的工作人员都会固定打电话通知他缴纳居民医保并讲解相关好处。
每一年，徐呈只会在过年期间回家半个月，其他时间则和妻子在北京分别从事建筑和家政工作，这两份工作的单位并没有给他们缴纳职工医保。他说，日常生病都是直接去药店买药，也从未进过北京的三甲医院看病，这也是很多北漂同乡的做法。
徐呈说，六七年前，村里是统一收缴资金，再分别给每人缴纳居民医保。“那时候觉得也就不到200元/年，负担并不重，周围朋友基本都缴纳。但后来，缴费从突破200元到突破300元，个人缴费也需要到当地银行进行线下缴费，日常也不在老家看病，所以也就不再缴纳。”
当被询问为何不使用已能线上化操作的居民医保异地就医报销。他坦言，因为对这方面不懂以及无处咨询，所以前几年缴纳居民医保时也从没有尝试过。
徐呈说：“等我们年纪再大一点或真的病到需要动手术时，再回老家缴纳居民医保吧。听村里人说，即使断缴多年，再次缴纳后一段时间，依旧可以享受居民医保就医报销。如果真的生病，那段时间应该还是能扛得过去。”
催缴医保
目前，郑培坤所在的贵州塔山村村民约1900余人，每一年居民医保缴纳率在95%～97%。
他说，虽然居民医保是自愿缴纳，但从政策意义上来看，也能给自己一个医疗保障。因此自己只能尽量去通知每一位村民并给他们宣传讲解缴纳医保的好处。通过村民缴费率来看，绝大多数人还是愿意缴纳。但每年都以较大幅度上涨的个人缴费，还是让他们对此有很多意见。
在缴费负担层面，目前全国居民医保个人缴费均为380元/人，而东中西部地区人均可支配收入仍存在较大差距，这也导致个人对缴费负担出现不一样的感受。比如从人均可支配收入的数字看，位列前三的上海、北京、浙江均在6万元以上，而甘肃、贵州分列后两位，均在2.6万元以下。“医保缴费标准上，如果用同一把尺子，让东中西部省份执行一样的标准，肯定会让一些西部偏远山区的居民感到负担很大。同时，缴费幅度还是上涨得太快，国家层面应该适当地控制。现在从350元/人的基础上继续提高30元，村民的压力将更加凸显。可如果不缴纳，整个家庭因病返贫的风险会比较高。”郑培坤表示。
说到此处，郑培坤长长地叹了一口气。
作为江苏某县级市社区网格员，催缴社区居民及时缴纳居民医保也是汤洁的本职工作之一。每年年底，她都要通过社区各单元微信群、朋友圈、入户走访等方式告知居民医保缴费截止日期，避免因欠费造成脱保影响个人享受正常的医保待遇。
汤洁说，遇到坚决不缴纳居民医保的居民，自己其实很尴尬。“居民医保本质上是自愿缴纳，但我们有考核要求，得争取让每一个居民都缴纳。就连外出务工的人也得想方设法联系上询问缴费进展。即使到最后个别人不缴纳，也要在未缴纳名单上写明原因。这期间，他们会非常反感这种连续的打扰。”
此前，为提升居民医保缴费率，各地的举措可谓层出不穷。
比如，2021年11月30日，西安市灞桥区核锻社区在公众号上发布通知提出，“2022年度西安城乡居民医疗保险缴费即将结束（12月10日），请未缴费人员尽快缴费！”并且文中直接公布了800余名未缴费人员名单。
2022年9月30日，宁夏贺兰县立岗镇人民政府发布的信息提出，“为进一步做好村民医疗保险催缴工作，避免村民因不及时缴费、断保而产生的麻烦，近日，通义村以‘三到位’的工作原则积极开展城乡居民医疗保险催缴工作，确保本村村民应保尽保。”其中，具体举措包括村网格员依据医疗保险参保人员花名册和未缴费居民花名册，对城乡医保欠费村民进行逐一核对；对于辖区外出的务工人员，通过电话联系、亲戚转告等方式，督促他们及时缴费。类似的举措也同样出现在西安市韩森寨街道咸东社区、平凉市崆峒区中街街道等地。
上述东部某地级市的财政部门人士表示，自己所在城市也一直在积极鼓励居民参保，相关部门对医保参保率也有考核要求。
政策层面，《关于做好2023年城乡居民基本医疗保障工作的通知》也提到聚焦重点人群、关键环节，将加大参保缴费工作力度，确保应参尽参。包括做好学生、儿童和新生儿、流动人口等重点人群参保工作，动员更多符合条件的人员参保等。
涨价机理
随着居民医保个人缴费持续上涨，近几年多方开始向政策层反映相关问题。
在2022年3月十三届全国人大五次会议上，时任全国人大代表、湖南省人大财政经济委员会副主任委员徐云波提出“进一步完善城乡居民医保政策”的建议。他建议，个人缴费部分不应再大幅增长，缴费标准应在一段时间内（如3至5年内）保持相对稳定。
2023年2月6日，国家医保局官网公布了对该建议的答复（下称“答复”）。答复中提到，“个人缴费标准在一段时间内保持相对稳定”引导合理预期的建议很有参考价值，正在会同财政部专题研究完善居民医保筹资动态调整机制，推动缴费调整与经济社会发展水平和居民人均可支配收入挂钩，稳定社会预期，切实保障好群众合法权益。
国家医保局数据显示，近年来，全国医药费用年增幅在8％左右，2021年与2011年相比，全国次均住院费用由6632元上涨到11003元，十年间涨幅约66％；全国次均门诊费用由180元上涨到329元，涨幅约83％；全国人均就诊次数由4.7次提高到6.0次，增幅约28％。
为了能覆盖医疗费用支出的增长，居民医保的收入端就必须水涨船高。国家医保局数据显示，每年居民医保基金收支已处于紧平衡状态。2021年个别省份出现基金赤字。2022年，居民医保基金收入10128.90亿元，支出9353.44亿元，当期结存775.46亿元，累计结存7534.13亿元。
在答复中，国家医保局也表示，居民医保筹资水平合理调增，是确保参保人待遇支出的客观需要，主要用于巩固提高待遇保障水平。当前随着医药技术快速进步、居民医疗需求逐步释放、人口老龄化加速等，医疗费用持续高速增长对医保制度运行影响很大，医保基金支出压力较大。
在收入方面，居民医保的筹资方式由个人缴费和财政补助构成。在财政补助端，近年来持续上升，2011年～2023年，人均居民医保财政补助标准从200元/年上升至640元/年，其中自2018年开始，人均财政补助上涨幅度为30元/年。
财政补助的持续上涨不可避免给地方政府带来了压力。上述东部某地级市的财政部门人士说，每一位居民医保财政补贴增加30元，意味着整个市就要增加约2亿元的财政支出。如果未来个人缴费不涨，财政负担只会更重。
据了解，新农合和城镇居民医保制度（2015年两者合并为居民医保）在设立之初，两者筹资方式均为个人缴费、中央财政补贴、地方财政补贴各占1/3。朱铭来介绍，2012年往前几年，当时经济发展速度很快、财政收入结余增长较快，所以各地财政补贴占比逐渐提升，个人缴费比例也逐渐下降至2012年的22%。2023年个人缴费比例升至37.3%，其实也相当于回归正常水平。三年疫情也导致各地财政收入情况受到很大影响。
蔡江南表示，由于城乡居民医保政府缴费占大头，要提高缴费水平，光靠政府的投入显然会让政府财力负担非常大，而且财政补助是有限的。要使得城乡居民医保的保障水平持续提高，一定需要个人缴费水平逐步提高。
只是，个人缴费上涨也会给个人带来支出压力，并且随之产生各种影响。
在调研中，朱铭来发现，个人缴费增加抑制了一些居民参保的积极性，特别是最近两年，一些人群收入下降导致个人缴费能力减弱。多种因素作用下，居民参保人数呈持续下降的趋势。“设想一下在农村，一家六口如果没有外出务工而是在农村务农，近2400元的缴费是一项不小的负担。而疫情期间，很多农民工都提前返乡，收入来源受到影响。”
各项关注背景下，上述地方财政部门人士的判断是，未来居民医保个人缴费还是会继续提高。并且未来10年甚至更长时间，居民医保的缴费率可能还会继续下跌。
他表示：“伴随着老龄化程度加深，越来越多60岁以上的农民收入增长面临困难，叠加居民医保个人缴费持续增长，个人缴费压力会更大。特别是在农村养老的老人，目前当地城乡居民养老保险金160元/月，这意味着他们需要拿出近3个月的养老金去缴纳居民医保。”
为此，上述地方财政部门人士认为居民医保模式还是需要改革，如果医疗费用支出持续较高增长，一旦财政补助资金涨幅滑落或个人缴费率持续降低，居民医保持续运行肯定会出现困难。为此，一方面，要持续增加农民收入；另一方面，管控医疗费用支出。市里居民医疗费用支出基本每年涨幅约10%，疫情期间这样的涨幅也没有跌下来。
强制缴纳能解决问题吗？
早在2015年，整合城镇居民基本医疗保险和新型农村合作医疗（新农合）、建立统一的居民医保时，朱铭来就公开表示，城乡居民医保主要依靠财政补贴，从经济学的角度而言，这并不是一个可持续的模式。如果财政每年需要承担的补贴保持一个水平稳定不变，作为政府预算的一部分，情况或许会好一些。
随后的现实是，居民医保的财政补贴和个人缴费都逐年上涨。
现在，朱铭来的观点依旧如此。他说，居民医保的自愿参保制度从设计初就有一定的瑕疵。如果设计成强制参保，实现居民医保的应缴必缴，就不存在居民缴费积极性下滑甚至需要政府兜底非贫困户的医疗费用问题。
并且至关重要的是，即使伴随着缴费上涨的争议，一直以来，居民医保都扮演着保障居民病有所医、减少因病返贫风险的角色。
近年来，居民医保的报销比例、年度报销上限、报销起付标准等待遇水平已不断提升。2022年，共有21.57亿人次享受了居民医保人员待遇，居民医保住院费用目录内基金支付比例达68.3%。
朱铭来表示，在一些重大疾病前，是否缴纳居民医保，对于个人的经济负担而言将是天壤之别。不能因为一时的身体健康就存侥幸心理不缴纳居民医保。“实际上，大量50岁以上的农民工还在从事一线工地工作，长期劳作导致一些身体伤害甚至慢性疾病会逐渐地暴露出来。一些疾病还带有极强的不确定性。所以居民医保在这方面将是一道重要保障。”
诸多利好之下，蔡江南的建议也是在个人缴费方面逐渐从自愿参保过渡到强制参保，只有这样才能够解决全民医保的问题。
当前，国内约3/4的人口参加居民医保，而财政补助又占了其资金来源的约2/3。蔡江南表示，为了能让3/4的人口获得更好的医疗保障是一项巨大的挑战。显然，光靠财政补助会导致政府财力负担非常大。为此，只能逐步提高个人缴费的水平。
“但在个人缴费数额增加的情况下，保险缴纳就会出现逆向选择问题。这曾经也是美国等国家长期存在的问题，即相当一部分人口因为觉得保费比较贵而主动不参保。所以必要的时候，只能通过强制性购买居民医保才能解决问题。”蔡江南表示。
在财政补助层，蔡江南则建议，居民医保的财政补贴部分不应像撒胡椒面一样进行补助，应该根据居民医保参保人的经济状况采取差别性的补助。从而使经济上真正有困难、买不起居民保险的小部分群体也能够继续参保。
除此之外，朱铭来也建议，在财政补助+个人缴费之外，未来还可以进一步拓宽筹资渠道。比如根据家庭收入或者个人资产对个人缴费进行一些调整；按照国际经验，征收与烟草税类似的特种税收，从而加大对居民医保的转移支付力度。
（应采访人要求，文中杜笛为化名）
本文来自微信公众号：经济观察报 （ID：eeo-com-cn），作者：田进、杜涛