本文来自微信公众号：经济观察报 （ID：eeo-com-cn），作者：张英，原文标题：《经观头条 | 就医付费“改革阵痛”：部分重症患者遭推诿，医生加班算账写病案》，头图来自：视觉中国
在国家医保DRG付费技术指导组组长、北京市医疗保险事务管理中心主任郑杰看来，DRG模式下确实存在一些先天顽疾，但相关部门正在通过特殊病例除外支付、更合理的DRG分组方式来逐步解决。
一位肺炎并发呼吸衰竭的老年患者被收治在武汉某三甲医院呼吸科主任医师张栋的病房内。10天后，他的病情趋缓，但不算治愈，张栋就决定告知病人出院。
张医生的决定很大程度因为，这位患者住院费用已达1.9万元，按照新标准，他只剩约1000元的治疗额度——超出的部分，很可能需要医院来承担。
如果按照之前的收费模式，这位患者可以在恢复到更好时出院，但在DRG/DIP改革后，医生开始考虑了病情之外的东西，“还要学当会计师。”张栋感慨。
DRG/DIP改革是指，医疗费用结算由按项目付费变为按病种付费。以往，按项目付费时，患者住院期间的诊断、检查、治疗按项收费；而按病种付费，是将一个病种的所有费用打包，不论治疗过程使用了多少药物、耗材，每个病种都有提前设定的付费标准。
如果医院的治疗费用低于打包价，就能获得差额，成为利润；如果医院治疗时超出打包价，医保部门会拒付超额部分，医院可能出现亏损。
这场医疗付费模式改革在患者端也产生了一些涟漪：比如有患者感到医院开的辅助药物变少了；不过，也有身患多类疾病的重病患者遭遇医院拒收。
一位天津的医生就遇到过此类情况，一位老年患者同时身患胃肠道肿瘤与心脏病，单是胃肠道肿瘤这一个病就可能超出DRG额度，如果在同一家医院同时治疗心脏病，超额更大。在被多家医院推诿后，最终这位老人托关系以自费的形式住进医院。
上海交通大学医学院附属第九人民医院骨科主任医师郝永强说，在上海这样一个老龄化高的城市，临床上经常会遇到需要置换关节的老人同时身患肿瘤、糖尿病等。
尽管医生们颇有微词，部分城市的三甲医院顶住压力拖到今年才勉强参与改革，而医保部门更愿意将这些问题视为“改革期的阵痛”。
在国家医保DRG付费技术指导组组长、北京市医疗保险事务管理中心主任郑杰看来，DRG模式下确实存在一些先天顽疾，但相关部门正在通过特殊病例除外支付、更合理的DRG分组方式来逐步解决。
郑杰认为，DRG改革是撬动中国医疗界转轨的支点。“过去44年，中国医院一直是开放式的发展环境，实行按项目付费。按病种付费模式可以说是一种全方位转轨。”
按病种付费最初出现在美国，被视为打击“过度医疗”的利器。在中国国家医保局看来，随着中国老龄化时代的到来，医疗保险无论短期或者长期的收支都难以平衡，按病种付费替代按项目付费，能够使医、保、患三方各自利益最大化。
自2022年国家医保局启动“DRG/DIP支付方式改革三年行动计划”以来，这一年半时间里全国已有206个城市实现住院费用按病种（DRG/DIP）实际付费。到2025年底，按病种付费要覆盖所有符合条件的开展住院服务的医疗机构，基本实现病种、医保基金全覆盖。
一、加班写病案
试行DRG已经半年，重庆某区县医院普外科医生冯雷仍然发懵。这家医院推行DRG的第一步是，教医生写病案。“以往填写病案是将最严重的疾病写在第一位，现在需要将花费最贵的疾病写在首位，因为DRG报销时看的是首要诊断。”病案现在成为了医保付费的核心依据。
病案主要诊断决定了对应的病种支付标准。张栋举例，一位并发呼吸衰竭的肺炎患者，在填写病案时，如果将肺炎写在前、呼吸衰竭写在后，费用只有8000元左右，如果将呼吸衰竭写在前则可以有2万元左右的费用。
对病案填写的及时性要求也越来越高，必须在患者出院3天内完成。接受采访时已是晚10点，冯雷正在电脑前加班写患者病案。
郝永强说，“DRG给医生增加了很多事务性工作，国外的医生都配备好几个秘书，比如有专门写病史的，国内是没有的。”
DRG试行后，原本存在感很低的病案室主任成为临床医生眼前最活跃的医院行政人员。医生们常常会接到病案室打来的电话，被告知病案填写出错。
不少医生都显得茫然。“我就像一条闷头游的鱼，游到哪里算哪里。”谈到DRG/DIP改革，浙江某三甲医院科室主任徐勤语带沉郁，他年近50岁，参加了两三次医院医保办组织的DRG培训，但一次也没听懂。
对他来说，DRG数据的复杂程度如同财务报表。
在医保办给出的结算统计表里，有好几列数据，会列明每个病例的费率和权重，DRG支付标准是根据费率和权重得出的，病例实际住院费用与DRG支付标准相比后，会被判定为属于正常数据还是高低倍率数据。高倍率数据常常意味着治疗该患者产生了亏损。
“看到那些数字我最直接的反应就是头晕。”徐勤索性不看了，面对病人时，继续以他认为合理的方式开展治疗。
二、当DRG与绩效挂钩
徐勤对DRG规则的“漠视”很快收到了反馈。一年时间，科室治疗产生的需医保支付的费用比医保实际结算额多出100多万元，这些钱将由医院自行承担。
目前医院还没有把亏损额与徐勤科室业绩完全挂钩，但院领导会拿出当地同级医院的数据，对比徐勤科室同病种费用，给他一点警示。
徐勤不淡定了，只能硬着头皮算账。以往的管理主要是单项指标，比如降低抗生素使用率，他让医生注意适应症把控就能完成目标，但DRG要求的管控总体治疗费用超出了徐勤的能力范围，“总不能拿着算盘站在医生后面提醒他是否超标”。
他戏称，未来可能需要找一位“精算师”。
而在已推行DRG两年多的武汉，张栋的医疗组就设置了一位“精算师”。由一位医生专门负责紧盯住院患者费用，一旦估算即将越线，该医生就会立即发出控费提醒。
张栋本人也逐渐摸清了DRG规则，“起初每个月都被扣钱，有时一次被扣两三千，现在被扣得少了。”
多次扣钱后，在收治患者时自然会判断出什么样的患者更容易有结余。这可能导致医生在患者治疗效果与医院效益间权衡。
一位医生举例说，冠心病患者因为病变程度不同，需要的心脏支架数量也会不同，在DRG规则下，可能放得越多赔得越多。“我相信，绝大多数医生是站在治疗效果角度去考虑的，但如果多次赔钱，恐怕也不得不有新的考量。”
除了费用超额带来的压迫感，费用过低也将吃“黄牌”。张栋举例说，一个肺炎病人，假如DRG给付的费用是6000元，而这个病人实际只花了2000元，可能会被判定为低标准入院。低标准入院是指，医院将不需要住院的患者收治入院，从而可获取更多医保基金补偿。
同时，如果过多收治轻症患者，也将导致绩效考核中的CMI指数（反映技术难度的指标）过低。
徐勤感到，临床医生被逼戴着各种指标“镣铐”跳舞。
三、重症科和新技术
DRG带来的剧变在重症医学科体现得更为明显。在线上医学论坛上，有重症医学科医生称，“收一个赔一个”。
程慧是河南某地级市三甲医院重症医学科主任，最近，DRG是她和同行们交流最多的主题。
重症医学科之所以特殊，是因为收治的病人病情重且复杂，而DRG按单病种付费往往无法与这些病例的情况契合。
在每个病人的病案首页，一般会有主要诊断、次要诊断、其他诊断共十多个空格，其他科室一般填写一两个空格就能将疾病情况涵盖完全，但重症科病人常常是十多个空格用完还不够。
例如，某位老年肺炎患者，可能合并呼吸衰竭，还有基础性的心脏、肝脏、肾脏疾病，另外还可能合并低蛋白血症、贫血、电解质紊乱等等。DRG/DIP要求只按主要诊断的病种付费，这就导致重症科室亏损的可能性极大。
在院内，DRG下转科也是一个难题。重症医学科往往接收其他专科病情严重的患者，在但单病种付费模式下，其他科室考虑到重症科室花费高，往往不想把患者转到重症科，因为这将拉高该患者的治疗费用，进而超出额度。
即使是一个单病种病人，重症科室也可能亏损。比如重症感染，部分病人只需要做一两次血液净化，但有的病人需要做十多次。
程慧介绍，2022年她所在地级市开始推行DIP付费，这一年，她所在医院亏损超过了4000万元，重症医学科就是其中亏损额度排前的科室。
政策制定方也意识到这一点，郑杰表示，重症医学科、老年科等新兴科室与DRG分组规则不是特别贴切。DRG出现在40年前，当时的西医还是以解剖学、病理学为基础划分出骨科、血液科、心血管内外科等相对独立的学科领域，而重症医学科、老年科这类科室是出现在西医向综合施治方向转变之后。
针对重症医学科面临的付费难题，相关部门还推出了特殊病例除外支付制度。
程慧说，今年4月，全市的特殊病例除外支付共有7000多个病例，通过会议形式对每个病例进行讨论，确定哪些费用可报。按照规则，某个病例的花费超出了给定额度的4倍后，会被划为单病单议范畴。不过这样的解决方式，需要耗费不少时间和人力。
郑杰介绍，目前纳入特殊病例除外支付的病例，参照国际经验一般控制在当期出院病例的5%以下。
在部分医院，重症医学科还不算亏损最大的，亏损最大的是开展新技术较多的科室。“心血管科亏损最大。因为病种费用值是按照过去三年的平均治疗费用，但我们医院心血管科过去三年介入手术开展少。随着技术的成熟，2022年介入手术增多，费用超额较多。”河南省某三甲医院一位医生介绍。
这位医生举例说，在新冠疫情中，不少医院引进了ECMO，用于救治心肺功能衰竭患者，随着大家用得越来越多，治疗可能越来越复杂，就很难用过往的费用均值来覆盖。
还有一类情况是，在过去三年中从未开展过的新技术，无法涵盖在病组成本中。
对这类情况，郑杰提出了新药、新技术除外建议。郑杰表示，北京去年率先推出了除外政策，对于经过临床论证、确实是未来发展需要的新药新技术，不纳入按病种付费，给予三年空档期，三年里实行新药新技术据实支付，三年之后再纳入分组方案。
四、控制大处方
DRG/DIP作为一项工具，临床医生们承认它有限制“过度医疗”的作用。
对于费用超标过多的病例，徐勤一般会仔细查看相关医生的治疗方案，寻找超标原因。“原因可能是住院天数过长，或者是药品、耗材费用过高，再相应地进行调整。”徐勤说，大处方现象（即超常处方，无适应症用药）确实存在，需要杜绝。不过他认为，如果有更精细化的处方点评制度，给医生明确的临床提示，会比目前仅作费用限制更合理。
萧樊所在的儿童血液科，是本医院内少有的DRG盈余科室。谈到她的秘诀，萧樊说主要是规范治疗，几乎很少使用辅助用药。
她进一步解释，“咱们中国人有这个习惯，比如病人化疗时会加一点保肝、保心、保胃的药物，这些在我们科室是没有的。如果病人确实出现了肝脏等问题，医生需要写说明后才能开药，不能一开始什么症状也没有就把这些药物全加上去。”
此外，萧樊科室的患者90%来自外地，在全国DRG未联网前，外地患者并不适用当地的DRG付费模式，这是她认为目前科室还未受到严重冲击的原因。据她了解，以本地患者为主的当地医院怨言较多。
五、下一步
在张栋的医院，每个月都会公开医生们各病种费用值，如果某医生超过平均线会十分显眼。
张栋解释，医保给某病种定的支付额度主要依据全市同级医院历史平均治疗费用，只有实际治疗费用低于平均值时，医院才有收益，这也使得各家医院、各医生之间存在互相比拼，压低治疗费用的现象。
医生们担忧，DRG付费额度会动态调整，如果各医院科室费用均降低，未来将会越来越低。“今年你花5000元达标了，但明年可能就降到4500元。”徐勤担心。“单纯的按项目付费已经成为过去式。”郑杰举例说，北京市66家实行DRG的医院在7个半月时间（2022年3月中旬至10月底）全都实现了盈余，共盈余了26亿元，最高的一家盈余额高达1.8亿元。
在643个病组中，盈余病组566组，人次占比97%，亏损77组，人次占比3%。郑杰表示，这些数据说明DRG对大多数病例是合适的。
在他看来，目前部分医生有怨言的一部分原因是没有从医院DRG盈余中兑现价值。他建议医院应该将DRG改革红利与医生绩效挂钩，“以前（按项目付费时）的绩效模式下，医生给科室创造的价值在于多开药、多用耗材，开得越多费用越高，绩效越高。现在应该转变为，在确保医疗质量前提下，DRG盈余越多绩效越高。”
不过他也表示，DRG确实存在推诿重症、抑制新技术进步两大顽疾，不能把DRG过分神化。一方面各地可以通过新药、新技术除外的方式解决新技术受限问题，同时通过特殊病例除外支付制度兑付收治重症的价值。
他对经济观察报表示，近期即将公布的国家医保局DRG分组2.0版本就将引入多学科综合论证，将多种并发症的病例考虑在内，尽管不会一步到位，但在逐渐使其更加合理。
（文中张栋、冯雷、徐勤、程慧、萧樊为化名。本报记者张铃、姜鑫对此文亦有贡献）
本文来自微信公众号：经济观察报 （ID：eeo-com-cn），作者：张英