本文来自微信公众号：界面新闻 （ID：wowjiemian），作者：黄华，编辑：谢欣，题图来自：视觉中国
生孩子的人在变少，那医院里的产科又怎么样了？
“原来全国每年的出生人口数量最多是2000多万，后来降到1000多万，开放生育之后最多的时候也回升到1400万～1500万，现在连1000万都不到了，在一妇婴，我们前些年最多的时候，年分娩量是接近3.4万，现在分娩量大概是年2.5万，少了近1万。”对于产科接诊量变化，上海一妇婴的前院长，春田医管创始人段涛如是描述。
和段涛一样，不少妇产科从业者都有类似的感受，在人口红利逐渐消失的当下，大城市的产科已经从曾经的“一床难求”到“资源没那么稀缺”，“从前是问加床，现在是问单间”；而在小城市，“县城的下滑已经很明显，我的接触感受是下降了一半以上还不止”，“医疗机构普遍下滑10%～20%或者更多”。
在这样描述的背后，“产科寒冬”似乎在悄然到来。而除了分娩量在下滑、产床在等待啼哭之外，分娩群体中二胎、三胎比例增大，高龄孕产妇出现，复杂妊娠情况增多，都构成了产科艰难的现状。于是，产科一面顶着规模收缩下的经营压力，一面要持续扛起安全生产的大旗，生存之弦进一步拉紧。
基层率先“入冬”，三甲亦受波及
2月28日，国家统计局发布2022年国民经济和社会发展统计公报。其中显示，2022年年末，全国人口14.1175亿人，全年出生人口956万人，自然增长率为-0.60‰。
这是1950年以来，国内年出生人口数量首次跌破1000万。并且，国内的新生人口数量连年下降已是持续了6年的事实。自2016年达到1786万之后，国内几乎是每年少生200万。2022年更是仅有2016年的50%左右，近乎“腰斩”。
于是，出生人口的来源地产科直接受影响，而基层医院则是率先感受到了寒意。
浙江地区某妇产科医院分管产科业务的管理人员在接受界面新闻记者采访时表示，“县城的分娩量下滑已经很明显，从我接触几个分娩单位来看是下降了一半以上还不止”。他介绍，在浙江地区内，已经存在地区一年只有500个～1000个分娩量的情况；但在以往，同样是该地区，一年内出生人口就超过2000人。
不过，他也表示，这样的影响目前还主要集中在县区级。其所在单位是区域级别的中心妇产医院，当前分娩量还是比较大，“数量和前年比没有下滑，还是有很多产妇会专门跑来大医院生”。
在国内，不同地区、不同级别的医疗机构存在显著的医疗水平差异，产科自然也在这个体系之中。而在长期形成的“要去大医院”观念的引导下，产科寒冬当前的状态为：基层“先寒”、三级暂收“渔利”。当然，这是在经济条件较为发达的地区。
南通瑞慈幸元会妇产医院副院长祁国群向界面新闻记者介绍，现下孕产妇的主流人群是90后、95后，优生优育观念强，有条件都会选择头部医院生孩子，“都想在好一点的地方生”；而除了90后、95后，二胎三胎中，高龄产妇，有孕期合并症、并发症的产妇也在变多，也会希望在大医院生，“觉得大医院医生经验丰富一点，更安全”。
前述浙江地区产科业务管理人员分析，造成县区级医院和三级医院当前出现不同变化的原因还在于政策的引导。他表示，目前各级医院都有绩效考核，全国公立医院、三甲医院都要参与“国考”，政策上促进了高级别医院加强建设，内生动力增强，“由于三级医院的竞争力本来就强，现在更强了，就有更多的孕妇愿意在三级医院生，这个还表现在医生群体的服务态度上，积极性及能动性更高，比如从前孕妇要来生孩子会说可能没床位，现在说你来就可以。”
这些其实都解释为何在总量变少的情况下，基层最先受影响。而“先寒基层”的另一原因也在于，不同层级医疗机构的职能也在慢慢转化。
若是从医疗机构的级别分层来看，祁国群认为，当前国内的很多基层医疗机构，像一级医疗机构，原来大多也是助产机构，但现在已经慢慢萎缩，不再接生，整体而言，一级医疗机构已经不再具备助产能力，二级医疗机构的助产能力也在逐步减少，反之三级医疗机构获得了二级、一级医疗机构的分娩量。
也是基于三级暂处于红利之中，各省市三级医院还加强了建设。以南通市为例，祁国群介绍，当前南通大学附属医院（通大附院）、南通市第一人民医院、妇幼保健院等，都建了新院，产科床位在扩建，产科人员在增加、产科服务在加强，所以不难推测，除了浙江、江苏地区，国内其他省市头部医院的产科业务量目前仍然相对稳定。
就一级、二级、三级医院的变化，另一名江苏泰州地区的民营妇产医院管理人员表示，目前，一级医院基本承担建卡及初期产检功能，不直接生产，而对于其所处的二级医院而言，根据“五色管理”，二级医院无法收治“橙色”及以上风险的产妇，整体来说，当前三级医院受影响较小，二级医院受影响居中，一级医院受影响最大。
不过，不论是哪一层级的医疗工作者，其实都感受到了寒意。
前述受访人员也多认为，即使是三级医院，整体来看下滑的趋势也是存在的，并且是从全面开放二胎政策开始就出现的，“只有在部分二胎到全面二胎之间的那段时间，分娩量快速起来过，后来就是往下走了”，“前两年，很多产科医生忙抗疫去了，所以大家感受还不强烈，这会又因为刚阳过不敢怀孕，所以一下子空了，但产科业务的变化早就开始了，从前是问会不会睡走廊，现在是问有没有单间”。
还是以南通为例，祁国群进一步介绍，2022年南通市区8家助产机构分娩量同比下降11.2%，其中部分医院分娩量同比下降幅度接近20%，“肯定是有下降，但还不至于那么恐怖，不是断崖式的下降。”她表示。
而在泰州，上述民营妇产医院管理人员也介绍，和国内的出生人口及出生率一致，泰州整体分娩量也在下降，在2022年出生人口只有1.6万左右，较2017年整体分娩量下降近30%。
之所以2016年、2017年会在头部医院产科管理者们的感受中留下深刻印象，是因为自2016年1月1日起，国内正式实施“全面二孩”政策，当年的年出生人口数量达到1786万，较2015年的1655万人增长明显。但是，在2017年～2021年，“全面二孩”的红利并没有如预期中出现。这一时期，国内的年出生人口数量为1723万、1523万、1465万、1200万、1062万，呈现逐年稳定递减的态势。
前述人员认为，产科目前业务量下降除了育龄妇女，特别是生育旺盛期的育龄妇女规模在下降外，其他原因中，主要是当代年轻人婚育观念显著变化。目前90后、00后婚育主体，绝大部分成长和工作在城镇，受教育年限更长，面临的就业竞争压力更大，婚育推迟现象十分突出。并且，现代年轻人不良的生活习惯、身体素质下降等原因增加了不婚及不孕可能性，进一步抑制了生育水平。此外，社会经济发展过程中，住房、教育、就业等多重因素影响下，生育养育教育成本居高不下，这让许多年轻人在生育问题上犹豫不决、望而却步。
当然，三甲大医院也许不会像基层那般直接“关门大吉”，但即使是头部的妇产科医院，其经营环境也在发生变化。例如，和二十几年前相比，医院周边不再出现类似于“保灵孕宝”的巨型广告牌，母亲怀抱婴孩的雕塑不在了，其后伫立起来的是门诊、急诊和普通病房。
在医院内部，开展了越来越多创收更高效的新型妇科业务，需要更高投入的外科、微创等业务比重也在增加，一些资深的医师开始坐诊妇女保健业务或是直接选择向下发展，护士们开始向其他病房、院区以及门诊流动。基层团队的交流学习项目中，分娩、新生儿护理不再是优先级。
当产科在医疗机构内部被边缘化的同时，一些月子中心的护理师、医师开始出现有专业产科从业资质的人员。更有月子中心直接开到了妇产机构的临近单元，在向孕产妇介绍机构优势时表示，“自己楼下就是妇产医院，有问题会有医生上来查房”。
这些都显示着，一部分产科资源已经在市场的调节下向外转移。而存在向往转移的资源，就必然有承接的机构。其中，也包括一些高端私立机构。
上海嘉会医疗妇产科行政副主任陆萌在接受界面新闻记者采访时表示，长三角范围内，高端私立医疗机构已经开始对病人产生虹吸作用，“从整个社会经济发展的大趋势来看，只要经济条件允许，会有越来越多的人选择高端私立机构分娩”，这是一种发展机遇。
“目前还没有出现明显的分娩量下滑。”陆萌介绍，嘉会医疗（指上海嘉会国际医院）是在2017年10月投入运营的，累计成立5年多。产科开张4年出头，在这4年中，产科的业务量提升速度非常快，从最开始每月分娩十几人，到2022年，高峰月分娩量达到130～140，“变化可能在于，未来的增长速度不会那么快了，但目前分娩量还是稳定的。”
不过，陆萌也承认，就其了解，在国内新生人口数量下滑明显，基层的产科确实出现了业务量下滑的情况，同时，嘉会产科如果没有开设在上海，未必能实现如此良好的发展成效。
机构关门背后医护转岗成难题
如果说，头部的妇产科当前仍然躲在强者恒强之中受影响较小，那部分高端的私立机构就是依靠相对独立的体系和强有力的财富支撑处于避风港之内。但无论如何，影响是存在的。
段涛在接受界面新闻采访时分析，原来全国每年的出生人口数量最多是2000多万，后来降到1000多万，开放生育之后最多的时候也回升到1400万～1500万，现在连1000万都不到了。“在一妇婴，我们前些年最多的时候，年分娩量是接近3.4万，现在分娩量大概是年2.5万，少了近1万。”这样的局势下，肯定是受了不小影响的。
根据中国卫生健康统计年鉴，2017年～2021年国内妇产（科）医院数量整体呈上升趋势，2021年，国内妇产（科）医院数量为793个，相较2017年增加了20个。但是，在2018年～2020年，国内妇产（科）医院数量为807个、809个、807个。这也意味着，2021年的数据，较此前三年均是下滑的。也就是说，2021年中，国内实则存在妇产科医院的停业。
更直观的变化在于，2017年～2021年，国内妇产科床位数及占全国医院床位数比重整体呈下滑走势。在国内的医疗体系内，“床位”是相当关键的指标。一家机构床位的多少，一个科室床位的多少，和该机构与该科室的专业强弱、经营收益、行业影响力直接相关。
但就在这一指标中，2021年，国内妇产科床位数为44.29万张，同比下滑3.4%，较2017年减少了2.21万张。2021年，国内妇产科床位数占全国医院床位数比重为5.98%，相较2017年下滑了1.62个百分点。
从国内妇产（科）医院门诊服务情况来看，2017年～2021年，国内妇产（科）医院诊疗人次数和门急诊人次数呈波动下滑趋势。并且，2020年，国内妇产（科）医院诊疗人次数和门急诊人次数迎来最低值，分别为3738.86万人次、3663.44万人次。2021年，国内妇产（科）医院诊疗人次数和门急诊人次数呈现小幅度上涨，分别为4058.52万人次、3971.52万人次，但相较2017年分别减少了367、352万人次。这些都体现了产科的收入在下滑。
此外，在国内医师人数增长的趋势中，医师日均担负诊疗人次从2017年的7人次下降到2021年的5.8人次。而由于妇产（科）医生的工作量普遍在下滑，也意味着其收入的变化。
在这一系列的数据背后，业务收缩、机构关门、人员失业也都是存在的。针对这一现象，当前已有媒体做了报道。
2月初，行业媒体丁香园曾发文提到，河北省某民营医院今年1月分娩量大约60多例，2月初统计时发现当月预产期的人比上个月还要少；作为对比，该院自2018年以后，月分娩量在100例的规模。行业媒体八点健闻也曾在2022年2月有过类似报道。其文中讲述，在2016年还是“最能生”的山东，在2019年后出现多家三级医院缩减产科病房情况，其中有的缩减三分之一，有的直接砍半；另有业内知名医院的产科病区由6个减到3个，产科医护收入跌到十年前的水平。
对于产科分娩量缩减后医生、护士如何处置的问题，前述浙江地区产科业务管理人员认为，在人员问题上，护士相对容易转岗，如果其他科室缺人手的话，可以安排去其他科室，但妇产科医生显然不能去别的科室上班，选择就局限在妇科和产科之间的“内部流通”，所以有一些产科医生可能去做妇科，但是，“基层医院本身妇科量就不多，也不缺”。
而除了妇科、产科之外，他表示，医生还可以去母婴保健科、不孕不育科一类，当然也有一些医生选择离开原来的工作单位去社区医院做全科保健，但离开医院之后的难处就在于“到社区医院容易，反向的可能性几乎没有。”
这也表示了当前的医疗体系下，医务工作者转岗并不容易。
设备方面，祁国群表示，分娩更多的要求在于医务人员的医疗技术及服务质量要求，对医疗设备没有像其他专科那么高，除了一些新生儿的设备，其他设备还可用于别的科室，不会有大型设备闲置；如果是剖宫产的手术室，也可以做其他专科手术等，是通用的。
而与关注医生护士怎么转岗、设备怎么处置相比，产妇去哪里生产、怎么保证生产安全是更需要关注的问题。
前述浙江地区产科业务管理人员认为，国家至少要保证每一个区域都有一个相对大型的分娩中心，“统计好区域的分娩量，按照交通顺畅条件下的到达时间做规划，把一些小的分娩机构集中合并起来，生得少就直接合并掉”；当前在小机构生孩子风险在于，如果是按照地区年分娩量1000来算，单日的分娩量就是2例～3例，这样的个位数水平对于产妇来说“太不安全”，因为“生得越少越容易出事，突发事件都没有应对力量”。
对于这一观点，段涛也表示认同。其表示，生得越来越少会进入一个“恶性循环”——生得少，科室收入就少，建设投入就少，医生培养成长的机会就少，分娩时风险就会增加。
从养胎到坐月子，新产科能否逆袭？
要化解产科当前的障碍，实际还是要找增长。但困难在于，生育意愿降低之下，增长要从何处来。
当前，各地的妇产科医院都在努力。其中，民营和高端的方案展示了一种可能性，核心为提供更多服务。具体思路是，一方面，延长产科的服务范围，“包圆”从产前到产后；二是，针对当前生产人群的实际情况，加强生育期的风险预警；三是；更新产科的关注重心，从关注疾病上升到关注人。
据浙江地区产科业务管理人员介绍，传统意义上，产科的业务主要可以分成三方面：一是正常生理的，即主要就是开展妊娠管理、孕期管理直至分娩，包括自然分娩和剖宫产；二是病理妊娠，也是产科需要特别关注的，比如在妊娠过程中会有的并发症、合并症，大多数情况是母体这方面，比如前置胎盘；三是，与胎儿相关的业务，比如胎儿异常。基于这样的业务模式，“县级的业务主要就是正常分娩，生得少了这类少得更多”，这也是寒冬首先发生在底层发生的重要原因。
“当前的产科是伪产科，远超出分娩这一件事。”祁国群表示，这是因为，随着二胎、三胎的增多，高龄产妇，有合并症、并发症风险的人群也在增多，“专业上的难度比过去大得多，这需要医生在亚专科和特色专业上面有一些专长”。
要解决高龄孕产妇的情况，几乎是所有产科管理者都着重提及的。一方面，在公众的通俗认知里，“大小平安”是怀孕生产的底线；而在国内政策层面，孕产妇死亡率、婴儿死亡率是红线，是所有产科始终紧绷的那根弦。
依据《高龄妇女妊娠前、妊娠期及分娩期管理专家共识（2019版）》（下称《专家共识》），国家卫生监管部门预测在2017年～2020年，高龄孕产妇每年将达到300万例以上，约为往年的1.3倍。同时，300万之上的高龄孕产妇也几乎占据孕产群体总量的三成以上。众所周知，高龄孕产妇的生育风险高于适龄孕产妇。
因此，基于风险管理的原则，各大妇产机构实则都比从前更加注重对孕妇的产前诊断以及孕期跟踪。这其中，对象不仅仅是孕产妇，也涉及了胎儿。前述浙江地区产科业务管理人员介绍，当前由于“困难妊娠”增多，比如一些有不孕不育问题家庭的怀孕；或是，高龄孕产妇，都更容易出现胎儿问题，并且，现在大众的保胎意识也变强了，“问的都是能不能治疗，能不能治好，治疗后会不会有后遗症”，这些都对胎儿医学的发展提出了更高要求。
祁国群也介绍，2023年度，该院还拟成立中西医结合的养胎中心，同时包含养胎门诊和养胎病房。她解释，高龄产妇是更容易出现早期流产、中期死胎、晚期早产的，以及，随着试管婴儿的普及，双胎、三胎甚至多胎在增加，对于产妇和胎儿来说，要平安度过10个月孕期不那么容易，所以需要养胎中心这样的专门部门来“保驾护航”。
同时，南通瑞慈幸元会妇产医院还进行了产科服务的前移，该院申请到了开发区指定的婚孕检机构，开展婚孕检查等优生优育保障服务，在产后服务方面打造了月子中心。当然，这也是为了吸引备孕人群、孕产妇，同时整合自身综合三级医院的医疗资源。2022年，瑞慈产科的分娩量同比上升26.2%。此外，该院在2022年9月新启用了独栋的妇产楼。该院当前同时拥有妇科、产科、计划生育、婚孕检、月子、产康、医学美容、综合国际部等科室。
前述江苏泰州地区的妇产医院管理人员表示，在人口下滑背景下，医院都会拉长服务链条、升级服务，不仅是改善医院生育环境，还要围绕生育前后需求增加服务项目，提供一条龙式服务；其中有月子中心扩建，产后康复项目延伸，还有小儿眼视光建设、中医特色诊疗以及妇幼健康相关护理的上门服务等，同时强化不孕不育及优生优育科室建设，争取辅助生殖相关资质。
此外，他认为，就产科的发展方式而言，与综合医院培育产科相比，产科专科发展的优势在于专科的医生及医疗设备配备会更有针对性，产程各环节衔接也更为流畅，孕产妇的个性化需求也较容易得到满足；而在综合医院培育产科，对孕妇妊娠合并症、危急并发症的救治能力会更强，这两种方式都是有必要的。
陆萌也提到了多学科的重要性。她表示，嘉会能得到迅速发展的另一原因就在于其背靠综合性医院，由于高龄产妇增多、孕期合并症频发，针对孕期血糖问题、心肺功能障碍，以及免疫疾病和其他复杂问题，其实都更需要多学科合作。
此外，陆萌还提及，高端私立在保障孕产妇医疗需求基础上，会更多地施以对人的关怀，例如，舒缓心理压力，支持孕期保健需求，引导情绪排解等。同时，这部分群体也更注重美好孕产体验的群体。这些都要求高端私立提供更优质的服务。截至目前，嘉会产科累计开设四年，已有生产第三胎的案例。
陆萌认为，从全国范围来看，国内医务人员占比并不高，孕产方面的医务力量和孕产保健力量也依旧不足；同时，区域之间发展极不平衡。生育率的下降，不会首先导致医疗从业人员缩减，而会由市场推动进行结构调整：在中心城区做精品，提供更细致化的服务；在边远地区提高诊疗技术，落实基本的医疗关照和保障。
背后根源在收费？
当前，产科出现的一系列问题，也不仅仅是人口变化问题，也是医疗体系的问题。
段涛在接受界面新闻采访时表示，在任何一个综合性医院里面，产科从来都不是主旋律，本来就处在少点多点无所谓的地位；当前关闭产科的医院，其心态也很好理解，既然入不敷出，关了就关了，关了风险还小。
这样的心态背后，是产科在投入和产出方面的不平衡。“你养这么些人，产房还得一天24小时都开着的，哪怕一天只生一两个孩子，你还得养着产科医生、助产士、新生儿科医生、新生儿科护士，还得养NICU（新生儿重症监护病房），真的不划算，风险又大又不划算，就顺手关了。”段涛解释。
段涛认为，现阶段是只有一些小型的、基层的医疗机构在关闭产科，其他医院承接这部分流量即可，对行业影响不大。而综合性医院下降一点产科业务量也不是个大问题，不过，对以产科为主的妇幼保健院、妇儿医院影响估计不小，未来预计产科专科不仅会减少，生存也会越来越难。
段涛表示，产科艰难背后的问题还是收费，“中国产科的收费是按照接生婆的价格在收，公立医院顺产一个几百块，成本就覆盖不了，它不是不能做诸如产后康复等利润空间大的业务，是它做了也没法收费，因为公立医院要收费就得有收费标准和收费代码。私立可以自主定价，也有人愿意支付，生一个孩子几万块钱，商业模式就能运行”。
当前，公立和私立生孩子的总价格大概在10倍差距。据浙江省今年2月新发布的医疗服务价格列表，在临床诊疗类中，单胎顺产接生的价格是900元/次，双胎接生是1210元；剖宫产术是1488元/次，剖宫产术（两胎及以上）是2232元/次，二次剖宫产术（含腹部疤痕剔除术）是2228元/次，剖宫产术后再次妊娠阴道分娩是2900元/次。前述项目不包括药物使用以及住院收费等。
另据社交媒体在今年初公开的和睦家顺产套餐，费用为5.9万元，剖宫产套餐价格为8.8万元。这些套餐中的服务同时覆盖了产检、住院、护理等环节，并对母亲和婴儿常见的药品及化验做了详细解释。套餐同时显示，复杂分娩须另收费1万元。复杂分娩的情况包括：臀位分娩、前置胎盘、任何需要紧急处理的母婴并发症等。
段涛认为，收费不解决实则就没办法，“收费收不起来，再怎么做都是亏本，结局就是干活的人养不活自己，医院也没法运行。”
对于这一问题，祁国群也有感触。她表示，“作为医院管理者，我也在想，如何在这一块萎缩的蛋糕里求生存”，现实条件下，产科的效益很难跟其他科室相提并论，而分娩量减少会进一步影响到医护人员的绩效奖金，因此对产科的考核方式可能需要重新定位。当前，南通瑞慈幸元会妇产医院的做法是，医院在绩效考核上予以产科医护人员有倾向性的考核，以此调动产科医护人员的工作动力和激情。
除了产科收费问题，医务人员疲于奔命的状态也被揭示。当前，即使国家层面的宏观数据已经展示了“寒意”，但头部医院的工作状态依旧火热。而在中国医师协会2017年12月发布的《中国医师执业状况白皮书》中，三级医院医师的平均每周工作51.05小时，二级医院医师平均每周工作51.13 小时，一级医院医师的平均每周工作时间是48.24小时。
段涛认为，产科目前工作量减少的状态是一种回归常态，以前忙成那样极度病态，“病人都加床睡走廊，医生忙到一天门诊看100多个，现在一上午看30个～40个就觉得少了，但其实还是很忙”。
这或许也能解释，为何在国内每年出生人口减少200万，有幼儿园开始闭园的状况下，一些医院还是忙得焦头烂额。而在这种持续忙碌的背后，也体现了医疗发展的模式问题。在追求量的过程中，个体精神高度紧张，医患关系剑拔弩张难谈信任，杠杆压到产科，加剧了生育焦虑。因此，在这个问题上，除了需要社会层面的关注引导，还需要改变和升级医疗服务。
陆萌认为，全球范围内，生育率降低的趋势不可逆，和其他国家相比，中国的人口基数还是较大；在产科曾经的发展中，是一个量的发展，但医疗的发展最终还是要走向质发展；产科的特殊性在于，怀孕分娩不是病，是一种生理现象，有与医疗相关的部分，但更多是与人相关。当前，出生人口下滑，迫使产科思考转型。而在更大的范围内，医疗也需要转型，“我们如何从更关注疾病向更关注人去突破，产科是否可以是一个起点。”
本文来自微信公众号：界面新闻 （ID：wowjiemian），作者：黄华，编辑：谢欣