12月21日清晨,哈尔滨双城区民营诊所医生李同在寒气中扫开积雪,在诊所门外挂上一面崭新的牌子,上面是“发热门诊”字样及李同的手机号。

  他已经有三年没有接诊发热病人了。此前新冠患者治疗都是在定点医院,像李同这样的基层医生一直被要求不得接诊类似新冠的“十大症状”患者,而更多承担核酸检测等辅助性防疫任务。

  最近,他们从防疫的“边缘”走向了中央。



哈尔滨双城区某民营诊所改设的留观室。 本文图片均为 受访者 提供


  12月7日,国务院联防联控机制印发了《以医联体为载体做好新冠肺炎分级诊疗工作方案》(以下简称《分诊方案》),要求加强新冠病毒感染者的分级分类就诊转诊,具备条件的社区卫生服务中心或乡镇卫生院均要设置发热诊室(门诊)。

  “我们的社区医生,将面临有史以来最大规模的新冠感染浪潮” ,复旦大学附属华山医院感染科主任张文宏在18日的一次医疗救治培训会上表示,接下来,社区层面的基层医生将面临99%以上的新冠防疫压力,来避免患者大量冲击二级、三级医院。

  这是异常艰难的任务。国内的医疗资源分布不均衡,最优质的医疗资源集中在少数公立三甲医院,而占到多数的基层医疗机构势不单却力薄。

  接受我们采访的南北五地的基层医生共同表达了他们的忧虑:眼下药物短缺,人手紧张,尤其是处于防疫末梢的村医,面对的是“历史欠账”。但医生们都在努力的扛。

  12月15日,国家卫健委宣布,要增加基层医疗卫生机构人力,通过二三级医院派人支持基层,和招聘近五年来离退休人员等措施,来缓解基层应对疫情的压力。

  “走出疫情的关键在社区医生,在分级诊疗的基层,以及充足的药物储备”,张文宏在此前的会议上说,要保障社区医疗机构有充足的鼻道管、面罩,要保证氧气供应等医疗资源。

  一位因为待遇低“不被社会重视”,多次想辞职的村医傅春蕾,最近一直忙着安抚买不到药的村民,“我们是守门人”。她也期待,这次以后,他们能被看见。

  从“不允许”到“要求”接诊发热病人

  12月初,河北省保定市涞水县村医陈志福收到镇卫生院领导通知,为应对各级医疗机构人手紧张,要求村一级诊所开放接诊发热病人。

  疫情海啸之下,《分诊方案》如战时急令迅速在各地推进。

  在陈志福看来,这是村级医疗机构变化的明显节点。“12月之前,我们村卫生室不允许接诊发热病人,得推到镇卫生院以上的医院去。在此之前,发烧之后来我们村卫生室问药的人就已经增多,我们和病人都挺着急的。”

  从“不允许”到“要求”,陈志福和村医同事们都忙碌了起来。“我住村里,工作不分时段,那会半夜也会有发烧的人找来,问个诊、开个药。”在他看来,多亏了村卫生室分流病人,“如果光靠镇里、县里开发热门诊,简直不可想象。”

  陈志福所在的镇有约2.9万人口,北边紧邻北京十渡,镇里仅有一所卫生院。陈志福认为,镇卫生院无法承受短时间大量增加的发热病人,而目前发热病人特点是“人多,症状大多不重”,大部分是村卫生室有能力处理的。

  接诊发热病人开始不久,陈志福发现自己也感染了新冠病毒,他在村医微信群一问才知道,邻村的村医兄弟们大多都“阳了”,也没能休息几天,都在坚持干。

  陈志福邻村村医魏锡称,分流后工作量大增,但村医们也都积极响应国家政策,发挥“守门人”作用。有不便到卫生室就诊的村民,魏锡只能通过视频电话指导病人家里的年轻人怎么退热、如何合理用药,有时还需要上门送药。“现在倒是忙得踏实。”魏锡说。

  最近,“阳”了的杨维也在线上指导村民居家服药。他是湖北省黄冈市蕲春县某村卫生室的村医,早在各地陆续取消核酸检测要求时,杨维便“未雨绸缪”地囤了一些药在卫生室。

  不过发热的病人还是远超出他的预期。近半个月来,他每天都会接诊十几名病人,大多是外出打工返乡的青壮年。在《分诊方案》发布前,杨维还会按规定建议病人去到镇卫生院就诊开药。渐渐地,卫生院也没有药了,杨维就拿出他囤的药分给村民应急。

  但终究是杯水车薪。12月17日,杨维告诉记者,镇卫生院大约有两周开不出感冒发烧等药物了,面对求医问药的轻症村民,杨维只能安抚、宽慰他们居家休息。

  药品和人都告急

  “三年不让接诊,太突然了”,哈尔滨诊所医生李同回忆,12月15日上级下达的文件通知非常明确,要求坚持“首诊负责,逢阳必接”原则,要求“发热门诊应开尽开”“新冠肺炎和基础疾病应治尽治”。

  面对这样的变化,他直言是有点“懵”。

  此前,基层医疗卫生机构一直被要求不得接诊发热、干咳、流涕、腹泻等10种类似新冠症状患者,退烧药物同样被管控售卖,存量有限。

  “现在我们都要求必须接诊,甚至牙科诊所、中医诊所和一些专科医院。有收治能力的,都要按要求作出调整去接诊发热病人。”几场会议传达下来,李同的诊所就把针灸科室改为发热门诊科室了,也腾挪空间,新加了四张输液留观床位。



哈尔滨双城区某民营诊所将针灸室改为发热诊室。


  病人涌来,重庆市忠县某镇卫生院院长张志刚,明显感觉到医疗资源有些跟不上。

  镇上常住人口2万人左右,卫生院目前有70张床位,全部住满,其中有一些是慢性病人。从12月10号左右开始,每天卫生院都要接诊几十名发热患者,最近一周来的患者以老人和小孩为主,院里储备的退热药物很快就见底了。

  卫生院有44名医护人员,其中30名正式职工,14名聘用职工,半个月来,被感染的已经过半。 张志刚说,他应该也阳了,但“懒得测了”。

  现在卫生院分两班倒,医护不管阳性与否均可以上岗,如果症状很重撑不住的可以提出调换,但“只要撑的住的都正常工作”。

  张志刚称,来就诊的患者,现场测抗原大多是两条杠。老人或小孩高烧不退,症状明显的通常就在卫生院输液,其余大部分开退烧药回家休息了。

  “从15号开始,药物短缺情况有了好转。县里每天会给镇卫生院配20至30盒退烧药物。但现在是上面分配多少都不够,即使我们已经限定一人一盒甚至两人一盒 ,药物还是秒被抢空。”张志刚说:“但起码勉强维持住了形势,让有需要的患者能用药。”

  长沙市雨花区下属镇中心卫生院院长彭鸣也表达了同样的担心,“病人集中增多是从本周左右开始,后面可能还会更忙碌。” 12月21日,他告诉记者,“现在卫生院的药品也面临紧缺,特别是退热药,进货阻滞很严重。”

  “有时厂家有货,就是送不到”,彭鸣介绍,退热药物供应流程上,药从工厂发出,经由物流公司运到医药公司,再统一配送到卫生院。因为物流公司员工感染人数多,没有足够人力保障物流,大量的药物卡在了工厂和医药公司之间。“我们和医药公司都急,但是也理解,你让有症状的司机带病工作,还是太危险了。”彭鸣无奈地表示。

  李同认为,各级医疗机构都还在适应这一变化,要调整到能承接这波“感染潮”冲击,可能还需要一些时间。其中的一种难以适应的变化是“四类药品”的使用。“四类药品”指退烧、止咳、抗病毒、抗生素类药品,这样的药品此前很多基层医疗机构很少使用,现在突然需求激增,进货渠道又难以保证。

  “其实基础医疗机构的很多资源都是现成的,盘活一下就能用,比如床位、医生。但有没有足够的药品,去应对短时间内增加的这么多的发热病人,这个我是比较担心的。”李同称。

  “被遗忘”的村医

  过去几年,基层医疗人员主要的防疫任务是核酸检测。

  黑龙江依兰县村医王秀映说,她所在的镇卫生院下辖各乡近三百名村医,三年里至少辞职了四分之一,其中核酸补贴的发放“算一个导火线。”

  今年到底测了多少回核酸,她数不清,“老疲劳了”,半夜醒来,先瞅眼手机,指不定突然就来通知了。

  碰着村民集中采样,人一早要干农活,她不能耽误事,凌晨4点爬下床,顾不上早饭,直往核酸亭赶,村里条件有限,用薄塑料布搭了个小棚,有时冷到零下十几度,她垫双发热鞋垫,裹上棉鞋棉裤,还是冷,揣棉签的手冻得麻疼。



11月初,王秀映的村庄下起大雪,雪天她给村民做核酸时,手指冻得麻疼。


  除此,她得上高速路口卡点轮班。她家离卡点四十多里,来回打车就是200块;且早晚班占了村民看病的时间,人也不乐意,她干脆把班次并成一天一宿,一月轮一次,一站24小时。本就有关节炎的她,腿要是疼得难受,就吃几片镇痛药顶着。

  值班的中饭补贴,20块,她整点面包、泡面应付,早晚饭的钱,未见踪影,她问卫生院院长,“院长嘻嘻笑,也不给你钱。”她说有的同事,平日一趟趟上医院领物资、轮班,油费都搭了三千,但没给报销。

  做核酸的疲累,傅春蕾深有同感。

  她是河北沧州南皮县的村医。三年来,她几乎一人负担起所在村子400多名村民的诊疗任务。在疫情形势最严峻的时期,每周三次的全村核酸检测,每天都要做的新冠疫苗接种动员,加上高速卡口值班查验核酸的任务,让傅春蕾身心俱疲。

  近半年来,她无数次想辞职不干了。

  “对于镇卫生院的领导来说,我们村医是可以调遣支援防疫的一块砖。对于村民或者过路司机来说,村医做防疫工作是分内的事情,甚至不如志愿者。”傅春蕾无奈地说。



王秀映在高速路口卡点值班时,气温最低接近零下二十度,路面已结冰。

  据国家卫健委2021年公布的《2020我国卫生健康事业发展统计公报》,到2020年底,全国有村医74.7万人,50.9万个行政村,平均每个村不到2个村医。据2022年5月《健康时报》统计,最近5年村医数量以平均每年近5万的速度锐减。

  傅春蕾认为,村医的流失,主要源自于缺乏收入保障和社会重视。大部分村医与镇卫生院签订的是聘用合同,负责村里的公共卫生服务工作,需要接受镇卫生院指派的医疗任务及考核,但没有固定的工资及福利保障。

  王秀映解释,村医收入主要分三块:基本公共卫生项目补助(下称“公卫补助”)、基药补助和门诊统筹诊疗费。但测核酸并不归属其中任何一块,“重点人群监测是没有钱的”,至于集中采样,补贴不足四千,平均下来,测一次六十多块,“别的村子还有给20、30的。”

  去年,她核酸补贴共600块;占主要收入来源的公卫补助中,高血压随访(870块)、65岁老人管理(300块)、糖尿病随访(108块)、重型精神病管理(68块)……这项“从生到死都得管”的工作、半年中合计给她带来的收入约四千块。

  2020年的部分补助,至今还欠着。王秀映说,疫情暴发初期,外来人口居家隔离14天,一人一天就得量两次体温上报,那时防护服还是奢望,她仅存的10个口罩,不知戴了多少回,至村里解封,卫生院给发了些防护物资,她和同事开玩笑说,没准这就是工资了,不幸言中。

  她表示,当时她到乡政府要过钱,乡长说给卫生院了,叫来院长,被当场反驳,他转而让院长向上级卫生局申请补贴,结果还是不了了之,“医院说我们不在编,卫生局说没有这个补贴。”

  “跟有劳务收入的防疫人员一比,村医群体的很自然就会委屈。”傅春蕾称。她在村里主要靠药品销售和打零工获得收入,收入微薄,工作量很大。她坦言:“我今年40多,都在考虑不干这个工作了。哪个有志气的年轻点的村医不想转行呢?”

  没编制、没社保、退休“返农”找副业是绝大多数村医面临的窘境。窘境的另一面,是农村人口的流失:王秀映所在的村庄,目前仅剩两百来人,多是老人。年轻人悉数外出打工,生育率低迷,“整个乡,今年才生26个孩子”。

  与之相对,当地新农合医保参保人数在不断下降,分配给村医的各项补贴费用愈加缩水。且“基药(注:卫生局指定用药)控制药品种控制得太厉害”,王秀映说,卫生局给批的一百八十多种药,实际到村剩一半不到,远不如县医院齐全。

  “你说一个脑血栓人,光打点清开灵打点头曲(头孢曲松钠)那玩意能治病吗?”王秀映有些无奈说,啥病打的都是那几款药,长此以往,大家得些小病,伤风感冒,也都上县医院去,“老百姓心里都没有这个卫生院了。”

  行医30年的她53岁了,同事中最年轻的也42岁了,一些人名义上没走,实际偷着上县里“打飞针”,上门给一些行动不便的老人打打消炎药、胰岛素,一针挣个10块,临到卫生院领导检查,再回来把活干了。



为了补贴家用,王秀映种了几亩止咳的平贝母。

  最近这几天,上王秀映家看发热的人突然增多,一天最多16个,看得她战战兢兢,就怕里面混了阳的,把其他病人感染了。她家仅存的发热退烧药,也处于告急阶段。

  而卫生院的药房里也没什么药了,这是王秀映上次去卫生院值班才发现的,她也记不清啥时断药的,那栋还算气派的二层小楼,当时地板、办公桌都蒙了层灰,唯独一个空房里,还留着做核酸的物资,像是这3年的残存印记。

  重庆忠县镇卫生院院长张志刚也提醒记者,要更关注村医,相比乡镇医院相对稳定的待遇,村医这些年更边缘化,更失落。

  “20年前,村里人多,看病的人也多,村医的收入和地位都较高,算是村里的‘风云人物’。但这些年,村里的人越来越少了,也没人找村医看病了,这个岗位就显得‘鸡肋’”,张志刚说。

  他所在的镇卫生院下辖9名村医,年纪最大的70多,最小的也超过40,村医们一年的收入大概是3万元左右,对于年轻人或者有执业资格的人很难有吸引力——2020年底,国家卫健委的数据显示,全国村卫生室工作人员中,持证上岗的执业(助理)医师仅占三分之一。

  在张志刚看来,这次疫情风暴中,更多的感染者分布在村庄,老人和孩子可能无法第一时间到镇上就诊,村医的照护就显得尤为重要。

  “不敢相信,这次没有村医会怎样。”傅春蕾感叹。她细数了卫生室目前紧张的一些医疗物资,包括防护服、口罩、退烧药等。她期待在医疗压力分流到村级医疗的同时,能更重视村卫生室的医疗物资补充,提高对各地村医的收入补助,“别让还在干的村医泄了气。”

  12月23日,张志刚告诉记者,镇卫生院目前还有8名医护未被感染,他们和其他“阳过”康复的同事一起在坚守岗位。好消息是这两天药物供应也稳定了,每天有50盒左右的退烧药,已经可以分给村卫生室了。