文|华商韬略 莫莉

　　近日阿斯利康员工篡改肿瘤患者基因检测结果骗取保险金事件，引发行业内外广泛关注。

　　根据国家医保局公开信息，这一事件起因是群众举报，在国家医保局督促下，深圳市成立了联合专案组，联合了公安等部门的专案组。深入调查后，已经将犯罪嫌疑人批捕。

　　据业界分析，涉事产品是阿斯利康的王牌产品，用于肺癌治疗的第三代靶向药奥希替尼（商品名泰瑞沙）。该产品2018年通过医保谈判纳入国家医保乙类报销目录，价格从5.1万元降到了1.53万元/盒，在2021年的国谈中，这个价格进一步降到5580元。

　　这对患者来说无疑是重大利好，但是在其背后更加严格的报销条件，也令很多人无法享受医保报销利好；同时企业也难以放量。这也为医药代表、患者等多方合谋骗保提供了动机。



　　本次国家医保局通报阿斯利康骗保案，也是医保首次将打击骗保的重锤砸向药企和销售代表。医保还将联合公安部门共同出手，对全国的靶向药基因检测进行排查、整顿。

　　国家医保局、公安部还约谈了涉事的阿斯利康中国有关负责人，要求其严格遵守法律法规，全力配合有关部门做好后续调查，并勒令其“立即开展内部排查整改、堵塞营销监管漏洞”，“适时曝光约谈及整改情况”。

　　接下来，篡改基因检测结果骗保的问题，也将成为全国医保联合公安部门专项整治的重点，将在全国范围予以排查。企业、个人如有类似行为，主动投案自首，还可以争取宽大处理。

　　这也意味着，肿瘤药市场的压力和监管的升级，都将给整个肿瘤药临床使用带来巨大的震荡。

　　【业绩压力下的铤而走险？】

　　阿斯利康应该是最深谙中国医药市场发展之道的跨国药企了。

　　2018年国家医保谈判以来，大批肿瘤靶向药降价进入医保目录，给患者带来了福音。然而在其背后，行业同质化竞争加剧，医保控费、谈判降价、集采降价，都使得中国医药市场整体走向低迷。

　　而阿斯利康却逆势增长，其中国区年营业收入连续保持两位数的增长。根据该公司年报，2020年阿斯利康中国区收入53亿元美元，折合人民币340亿元创历史新高，坐稳了中国市场最大跨国药企的宝座。

　　明星药泰瑞沙——第三代肺癌靶向药治疗药物，在2017年进入中国市场9个月就大卖了5亿元；2018年降价63.5%进入医保以后市场保持增长。据艾昆纬样本医院数据该药2019年的销售额达到了21.35亿元，这在中国肺癌用药领域也是“领头羊”。



　　在光环背后，阿斯利康代销售费用占比高也引起了行业关注。药智网对15家知名跨国药企销售费用在总营收中所占比例进行排名，发现阿斯利康最高，达到38.78%。同时，其工作人员卷入行贿案件、骗保举报的情况也陆续曝光。

　　事实上，尽管据赛柏蓝等行业媒体推算，第三代肺癌靶向药市场空间有望达到百亿元，但是泰瑞沙也面临来自仿制药的压力。该公司在刚发布的2021年年报中透露，“在中国遇到了一些不利因素”，并表示除了中国以外，其他主要地区包括新兴市场都保持了两位数的增长。

　　阿斯利康对基层销售代表的考核要求高也是业内公认的。

　　从这个角度看，该公司员工铤而走险篡改患者基因检测报告，也有促进药品销售之嫌。

　　【肿瘤药市场洗牌】

　　在中国医药市场销售盛行的背景中，肿瘤药市场一直是重灾区，超说明书用药、滥用药、大处方等问题常遭诟病。

　　2018年医保局成立后，将更多新的、高价的靶向药降价纳入医保以后，临床对这类药品的使用监管也更加严格。

　　根据基因检测结果吃靶向药，正是精准用药、防止滥用药的一种手段。比如涉事的泰瑞沙（奥希替尼）可以报销的条件之一，经检验确认存在EGFR-T790M突变阳性的局部晚期或者转移性非小细胞肺癌成人患者。

　　这样的要求也意味着，患者要想得到医保支持，就必须有证明“EGFR-T790M基因阳性突变”的基因检测报告。

　　而在临床实践中，或因为遵照国际性权威医学指南、或因为拿回扣，或者患者要求，很多医生会优先推荐或开出奥希替尼。患者如果不能拿到上述报告，就只能自费吃药，按照第一次国谈价格1.53万元，70%的报销比例计算，单盒价格可以高出上万元。



　　患者为了减轻负担，医药代表为了卖药，利益联盟很容易形成。因此，在实践中，医药公司串通第三方机构、医生篡改报告，甚至医药代表直接PS一份假基因检测报告的情况屡次发生，除了深圳，四川、安徽等地都曾出现类似案件曝光。有业内人士表示，肝癌改成肺癌都可以。

　　“离谋财害命只差半步。”早在2019年《财新周刊》的一篇报道中，就有肿瘤用药基因检测公司销售人员如此评价这一行业。

　　靶向药作为肿瘤治疗的新型武器，这类药物可以在特定的致癌点位发生作用，定向杀死癌细胞。相比传统放化疗“杀敌一千，自损八百”的模式优势明显，这类药物的诞生也将肿瘤治疗拉进了精准治疗的时代，甚至把肿瘤从绝症变成了慢性病。

　　但是靶向药也不是万能的，从获批适应症看只能针对特定靶点起效，而且是药三分毒，如果使用不当也可能致命。

　　接下来，根据前述医保部门公告，医保将联合公安部门开展针对这一乱象的大整顿。也就是说，阿斯利康只是开始，任何企业出现类似的行为都会受到查处。

　　更重要的是，有制度研究者指出，医保部门正在构建一个新的监管体系。在这种规则中，企业必须构建合规体系，明确将以奖励的形式鼓励企业内部举报。

　　这也给企业戴上了无形的枷锁。一旦违规不止涉事代表，企业也面临巨额和解金、公开声明、作出整改等处罚。对于合规制度仍未建立的国内药企，形势尤为严峻。



　　通过这种方式，医保局进一步握紧了“钱袋子”，中国的肿瘤药市场也就更难做了。

　　据Frost&Sullivan统计，2018年中国肿瘤药中，仅小分子靶向药规模达到114亿元，预计到2022年将达到224亿元，7年复合增长率17.53%。

　　这些产品如果都有医保基金买单无疑是巨大的压力。为了减轻患者负担，让医药市场恢复活力，创新药企业获得合理利润，还是需要更多支付方的参与。