文|华商韬略 莫莉

  近日阿斯利康员工篡改肿瘤患者基因检测结果骗取保险金事件,引发行业内外广泛关注。

  根据国家医保局公开信息,这一事件起因是群众举报,在国家医保局督促下,深圳市成立了联合专案组,联合了公安等部门的专案组。深入调查后,已经将犯罪嫌疑人批捕。

  据业界分析,涉事产品是阿斯利康的王牌产品,用于肺癌治疗的第三代靶向药奥希替尼(商品名泰瑞沙)。该产品2018年通过医保谈判纳入国家医保乙类报销目录,价格从5.1万元降到了1.53万元/盒,在2021年的国谈中,这个价格进一步降到5580元。

  这对患者来说无疑是重大利好,但是在其背后更加严格的报销条件,也令很多人无法享受医保报销利好;同时企业也难以放量。这也为医药代表、患者等多方合谋骗保提供了动机。



  本次国家医保局通报阿斯利康骗保案,也是医保首次将打击骗保的重锤砸向药企和销售代表。医保还将联合公安部门共同出手,对全国的靶向药基因检测进行排查、整顿。

  国家医保局、公安部还约谈了涉事的阿斯利康中国有关负责人,要求其严格遵守法律法规,全力配合有关部门做好后续调查,并勒令其“立即开展内部排查整改、堵塞营销监管漏洞”,“适时曝光约谈及整改情况”。

  接下来,篡改基因检测结果骗保的问题,也将成为全国医保联合公安部门专项整治的重点,将在全国范围予以排查。企业、个人如有类似行为,主动投案自首,还可以争取宽大处理。

  这也意味着,肿瘤药市场的压力和监管的升级,都将给整个肿瘤药临床使用带来巨大的震荡。

  【业绩压力下的铤而走险?】

  阿斯利康应该是最深谙中国医药市场发展之道的跨国药企了。

  2018年国家医保谈判以来,大批肿瘤靶向药降价进入医保目录,给患者带来了福音。然而在其背后,行业同质化竞争加剧,医保控费、谈判降价、集采降价,都使得中国医药市场整体走向低迷。

  而阿斯利康却逆势增长,其中国区年营业收入连续保持两位数的增长。根据该公司年报,2020年阿斯利康中国区收入53亿元美元,折合人民币340亿元创历史新高,坐稳了中国市场最大跨国药企的宝座。

  明星药泰瑞沙——第三代肺癌靶向药治疗药物,在2017年进入中国市场9个月就大卖了5亿元;2018年降价63.5%进入医保以后市场保持增长。据艾昆纬样本医院数据该药2019年的销售额达到了21.35亿元,这在中国肺癌用药领域也是“领头羊”。



  在光环背后,阿斯利康代销售费用占比高也引起了行业关注。药智网对15家知名跨国药企销售费用在总营收中所占比例进行排名,发现阿斯利康最高,达到38.78%。同时,其工作人员卷入行贿案件、骗保举报的情况也陆续曝光。

  事实上,尽管据赛柏蓝等行业媒体推算,第三代肺癌靶向药市场空间有望达到百亿元,但是泰瑞沙也面临来自仿制药的压力。该公司在刚发布的2021年年报中透露,“在中国遇到了一些不利因素”,并表示除了中国以外,其他主要地区包括新兴市场都保持了两位数的增长。

  阿斯利康对基层销售代表的考核要求高也是业内公认的。

  从这个角度看,该公司员工铤而走险篡改患者基因检测报告,也有促进药品销售之嫌。

  【肿瘤药市场洗牌】

  在中国医药市场销售盛行的背景中,肿瘤药市场一直是重灾区,超说明书用药、滥用药、大处方等问题常遭诟病。

  2018年医保局成立后,将更多新的、高价的靶向药降价纳入医保以后,临床对这类药品的使用监管也更加严格。

  根据基因检测结果吃靶向药,正是精准用药、防止滥用药的一种手段。比如涉事的泰瑞沙(奥希替尼)可以报销的条件之一,经检验确认存在EGFR-T790M突变阳性的局部晚期或者转移性非小细胞肺癌成人患者。

  这样的要求也意味着,患者要想得到医保支持,就必须有证明“EGFR-T790M基因阳性突变”的基因检测报告。

  而在临床实践中,或因为遵照国际性权威医学指南、或因为拿回扣,或者患者要求,很多医生会优先推荐或开出奥希替尼。患者如果不能拿到上述报告,就只能自费吃药,按照第一次国谈价格1.53万元,70%的报销比例计算,单盒价格可以高出上万元。



  患者为了减轻负担,医药代表为了卖药,利益联盟很容易形成。因此,在实践中,医药公司串通第三方机构、医生篡改报告,甚至医药代表直接PS一份假基因检测报告的情况屡次发生,除了深圳,四川、安徽等地都曾出现类似案件曝光。有业内人士表示,肝癌改成肺癌都可以。

  “离谋财害命只差半步。”早在2019年《财新周刊》的一篇报道中,就有肿瘤用药基因检测公司销售人员如此评价这一行业。

  靶向药作为肿瘤治疗的新型武器,这类药物可以在特定的致癌点位发生作用,定向杀死癌细胞。相比传统放化疗“杀敌一千,自损八百”的模式优势明显,这类药物的诞生也将肿瘤治疗拉进了精准治疗的时代,甚至把肿瘤从绝症变成了慢性病。

  但是靶向药也不是万能的,从获批适应症看只能针对特定靶点起效,而且是药三分毒,如果使用不当也可能致命。

  接下来,根据前述医保部门公告,医保将联合公安部门开展针对这一乱象的大整顿。也就是说,阿斯利康只是开始,任何企业出现类似的行为都会受到查处。

  更重要的是,有制度研究者指出,医保部门正在构建一个新的监管体系。在这种规则中,企业必须构建合规体系,明确将以奖励的形式鼓励企业内部举报。

  这也给企业戴上了无形的枷锁。一旦违规不止涉事代表,企业也面临巨额和解金、公开声明、作出整改等处罚。对于合规制度仍未建立的国内药企,形势尤为严峻。



  通过这种方式,医保局进一步握紧了“钱袋子”,中国的肿瘤药市场也就更难做了。

  据Frost&Sullivan统计,2018年中国肿瘤药中,仅小分子靶向药规模达到114亿元,预计到2022年将达到224亿元,7年复合增长率17.53%。

  这些产品如果都有医保基金买单无疑是巨大的压力。为了减轻患者负担,让医药市场恢复活力,创新药企业获得合理利润,还是需要更多支付方的参与。