本文来自微信公众号：每经头条（ID：nbdtoutiao），作者：陈星、林姿辰，编辑：魏官红，视觉：邹利，排版：魏官红、马原，原文标题：《谁为天价孤儿药买单？罕见病特效药从70万降至3.3万或成个例 医保之外还需更多“良方”》，题图来自：视觉中国
医保局谈判代表“灵魂砍价”频上热搜，一针70万元的孤儿药价格一降再降。
不少人在2021年底，对医保局派出的“砍价高手”张劲妮和那款曾是“天价药”的诺西那生钠注射液印象颇深。其实，2021年底的医保目录谈判，纳入了7种罕见病药物。针对我国已注册的87种罕见病适应症药物，国家医保目录覆盖范围已超过60%。
值得注意的是，诺西那生钠注射液与阿加糖酶α注射用浓溶液的纳入更是实现了高值罕见病药物的零突破。
今年1月1日，新版医保目录正式实施。用于治疗脊髓性肌萎缩症（SMA）的诺西那生钠注射液每针从近70万元降至3万余元。仅1月1日当天，就有20余名SMA患者注射了诺西那生钠注射液。
但不可忽视的是，高值罕见病药物以地板价纳入国家医保目录，有商业个案的因素。不少业内人士对《每日经济新闻》记者表示，诺西那生钠注射液的案例不具备可复制性，国家医保目录无法为所有高值罕见病药物托底。
罕见病药物为何难降价？这背后囊括了受众市场小、研发难度大等多重因素。另外，在国内市场，罕见病药物供给仍以国外药企为主，这也令罕见病药物降价显得更加被动。
SMA患儿家庭收到的新年礼物
2022年的跨年夜，岳岳一家是在医院里度过的。
这个SMA患儿家庭，早已迫不及待地预约了新年首日的诺西那生钠注射液。2022年1月1日，是2021年版国家医保药品目录开始实施的日子。诺西那生钠注射液单针价格从70万元降至3万多元，称得上是给他们最好的新年礼物。
据美儿SMA关爱中心的数据，仅今年1月1日，已经有11省20多名SMA患者用上了诺西那生钠注射液。
SMA又称脊髓性肌萎缩症，是一组会导致肌肉无力和萎缩的运动神经元病，属常染色体隐性遗传病，根据患者起病年龄和临床病程，将SMA由重到轻分为4型。随着病情的进展，肌无力可进一步导致骨骼系统、呼吸系统、消化系统及其他系统异常，其中呼吸衰竭是最常见的死亡原因。在新生儿中，SMA发病率为六千分之一至一万分之一，常规人群中，约每40人~50人就有1个是SMA致病基因携带者。
17个月大时，岳岳确诊SMA，但在那个时候，国内还没有治疗SMA的药物，全家人陷入了无助和迷惘，他们不知道孩子能支撑到什么时候。之后的8年里，岳岳的家人每天24小时陪在他身边，饱含痛苦和担忧。
直到2016年底，诺西那生钠注射液在美国率先获批，并于2019年在中国上市，这让全家人看到希望的曙光。
岳岳妈妈回忆道，在无药可用的日子里，大人们每天“排班”带岳岳到康复中心做康复按摩，尽可能让孩子舒服点，减缓渐进性退化的过程。在他们眼中，诺西那生钠注射液问世，从无药可治到有药可医，已经是莫大的惊喜。
但70万元一针的天价药，让岳岳家倍感吃力，可不用这个药，岳岳的情况只能一年比一年差。于是一家人咬咬牙卖了房子，三代人挤在50平方米的房子里，为了给孩子换来更多希望。在家人的努力下，岳岳用上了近70万元一针的诺西那生钠注射液，可就算在参与慈善用药计划后，其每年药费仍高达140万元。
2021年是岳岳全面断药的一年。疫情影响到岳岳爸爸的收入，入不敷出的家庭已无力承担孩子的药费。也就在这一年，岳岳成为了一名小学生，但他上课时需要家长全程陪同。打开书本，使用铅笔写字……这些同龄人轻而易举能做到的事情，对于岳岳来说都是奢望。
尽管药物价格高昂，但岳岳妈妈表示理解。“罕见病是小概率问题，研发时间长，需要的资金多，专业研究人员的积极性没有那么高。再把经营和推广各种成本加上去，费用不可能不高。”岳岳妈妈表示，但她内心还是希望政策能够给予他们这样的罕见病家庭更多支持。
国家医保目录是最托底的一项选择。目前，国内获批上市的SMA治疗药物为渤健公司的鞘内注射药物Spinraza（诺西那生钠注射液）以及罗氏制药的口服小分子药物Evrysdi（利司扑兰口服溶液用散）。早在2020年，国家医保局就将诺西那生钠纳入谈判日程，但由于价格问题未能谈成。2021年，渤健的谈判代表终于出现在谈判现场，但前一年企业谈判缺席让给岳岳妈妈不敢把结果想得太美好。
但最终她收获了惊喜。一段网上广泛传播的视频显示，国家医保局谈判代表张劲妮在现场直言，“每一个小群体都不应该被放弃”。经过八轮谈判，诺西那生钠注射液最终以低于3.3万元每针的价格被成功纳入医保目录。按照诺西那生钠首年注射6次的情况估计，降价后患者首年治疗费用将降至20万元左右。再以70%~80%的报销额度计算，患者只需自付4万元~6万元。此后，患者每年只需注射3次，则每年的治疗费用进一步减至10万元左右（医保报销前）。
结果公布那天，病友群里特别热闹，几个新近确诊的病患家庭更是狂喜。岳岳妈妈也打心底里高兴，得知消息的当天中午，她第一时间发了一条朋友圈——“感谢所有努力的人”。
诺西那生钠大幅降价入保难被复制？
虽然诺西那生钠注射液的大幅降价入保让许多罕见病患者看到了希望。但一位业内人士坦言，诺西那生钠注射液降价是“（价格）意料之外，（入保）情理之中”。
公开资料显示，2016年12月，诺西那生钠注射液在美国获批，随后五年，诺华的一次性给药基因药物Zolgensma以及罗氏制药的口服小分子药利司扑兰口服溶液用散先后跟上，全球SMA患者共有三种疗法可以选择。其中，上市最早的诺西那生钠注射液在全球市场占据的份额较大。
“诺西那生钠不是新药，它在全球市场已经基本盈利，中国SMA儿童人数较多，药物市场很大。渤健面对医保谈判的降价幅度，其实是在回答要不要抢占中国市场的问题。”前述业内人士分析称，罕见病药物进入医保目录，本质上是在既定的医保谈判框架下，由于企业降价达成的个案突破，而渤健是在战略选择中投了中国一票。
某三甲医院神经内科主任医师也告诉记者，去年6月，罗氏制药利司扑兰口服溶液用散在中国获批上市，也给渤健此次大幅降价入保带来巨大的推动力。
“诺西那生钠需要进行腰椎穿刺，这样的给药方式对需要终身用药的患者来说是很痛苦的；而利司扑兰是口服小分子药物，依从性更佳。在价格方面，利司扑兰在中国的定价是60mg/瓶零售价6.3万元，赠药后年费用约合65万元，与入保前的诺西那生钠价格相当，诺西那生钠依从性又不如利司扑兰，选择降价获取竞争优势在所难免”。该医师分析称。
在此次谈判中，与诺西那生钠注射液类似的还有武田制药的阿加糖酶α注射用浓溶液。这款高值罕见病药物也在去年底被成功纳入国家医保目录。而在此之前，这款药物已经在欧美市场上市20余年，在全球市场实现收益，此次以低价进入国内医保目录也有产业竞争的因素。
近年来，国家医保目录纳入的罕见病药物数量逐年增多。据北京病痛挑战公益基金会统计，2021年国家医保目录谈判后，有28种罕见病的58种药物已经纳入国家医保目录。基于《第一批罕见病目录》统计的我国已注册的87种罕见病适应症药物，医保目录覆盖范围已超过60%。而2021年的医保目录谈判，则实现了高值罕见病药物在国家医保目录中的“零突破”。
但另一方面，医保不能为所有高值药物托底也是业界共识。国家医保谈判药品基金测算专家组组长郑杰曾公开表示，“目前国家医保目录内所有药品年治疗费用均未超过30万元”，并称，未来国家医保局将“坚决杜绝天价药进医保”。承担着“保基本”这一功能定位的国家医保目录，决定了能够被纳入其中的药品必须具备“价格合理”这一基本条件。
“但目前我国的孤儿药供给以国外药企为主，外企在降价时会更加审慎，因为定价直接关系到他们在中国的市场机会以及全球的价格体系。”蔻德罕见病公共政策中心主任李杨阳表示。
据媒体披露数据，截至2019年，世界范围内开展的481项针对罕见病的临床试验中，在北美洲开展的项目占53. 01%（255项），欧洲为14. 76%（71项），而我国不足10项。总体而言，国内孤儿药供给中，国内药企原研产品只占据了较小份额。
从2021年医保目录谈判结果来看，除了诺西那生钠注射液及阿加糖酶α注射用浓溶液，被纳入医保目录的罕见病药物还包括氨吡啶缓释片、醋酸艾替班特注射液、人凝血银子IX、氯苯唑酸软胶囊、依洛尤单抗注射液。其中，除了人凝血银子IX为国内药企研发，其他品种均由外企供给。由此看来，罕见病药物降价入保的难度不小。
换言之，诺西那生钠注射液以“地板价”入保的案例或许并不容易被复制。
孤儿药为何卖得这么贵？
孤儿药的定义源于美国在1983年颁布的《孤儿药法案》。其中规定，每年患病人数低于20万人；患病人数超过20万人，但尚未有治疗该疾病的方法，且从该药物中不能获得预期利润的药物被称为孤儿药。
在国内，根据《中国罕见病定义研究报告2021》，罕见病指新生儿发病率小于万分之一、患病率小于万分之一、患病人数小于14万人的疾病。2018年由国家卫健委等五部门联合公布的《第一批罕见病目录》，收录了121种罕见病，而治疗这些罕见的药物因稀缺被称为孤儿药。
但罕见病种类繁多，目前国际确认的疾病种类已有7000多种，且患者非常分散。若具体到单个病种，患者数量可能少之又少，而超级罕见病患者全球可能只有几个病例。
在较小的受众需求背景下，罕见病药物的研发难度甚至较一般创新药更高。李杨阳表示，罕见病药物与肿瘤药物的研发时间、成本并没有差别很大，因为筛分子、找靶点、验证化合物，动物模型，CMC（化学成分生产和控制）都是必做的门槛，罕见病药物与其他创新药物的临床前开发成本几乎一样，但是市场小，科研工作者的研发意愿比较低，导致进入临床阶段的罕见病药物数量寥寥。
进入临床阶段，部分罕见病因为患者太少，需要的临床试验样本量可能会比常见疾病少，但是与现有疗法的头对头试验需要企业花费大量的资金购买市场已有的罕见病药物进行对照试验，罕见病药物的市场价格比抗肿瘤药物的成本要高得多。
全球生物技术行业组织BIO，Informa Pharma Intelligence及QLS联合发布的报告显示，2011年~2020年，全球开展的9704个药物临床开发项目中，从1期临床到获得美国FDA批准上市，所需时间平均为10.5年。而罕见病药物的这一过程比其他药品还要长四年。与此同时，罕见病药品的临床试验还有样本量小、异质性大、难招募等特点，这使得在临床试验的任何一个阶段，筛查和随机入组失败率都明显更高。
因此，在诺西那生钠注射液因70万元一针登上热搜时，渤健发言人Matt Fearer曾回应表示，“诺西那生钠的定价策略与其他罕见病孤儿药并无二致，这个价格主要是基于对药品前期投入、临床价值的充分评估，以及渤健可持续地投入其他创新药研究项目的需要。”
除了成本高企，罕见病药物奇货可居的另一个关键因素是缺乏足够的市场竞争。
据李杨阳介绍，以戈谢病，法布雷病，庞贝氏症的治疗药物为例，它们的全球上市时间长达二十多年，这些药物在国外的定价很高，但在商保的分摊下，患者最终的支付价格较低，成熟的支付体系保证了它们的市场地位，这在专利保护期结束后仍难以撼动。
不同的市场也形成了不同的行为动机。在欧美，全民健保或商业保险成为罕见病药物最大的支付方。这样的体系下，定价高被视作药物质量的体现。
“欧美企业做孤儿药的热情还是很高涨的，也愿意投资做新药研发，可他们不会去关注生产工艺的优化和生产成本的降低。”李杨阳告诉记者，在欧美市场，尤其是美国市场支付体系成熟，药品“高定价”，药企没有降低药品生产成本的动力。这也导致国内引进的欧美孤儿药价格动辄10万美金/年，国内大部分家庭负担不起。
但也正是这些由外企研发销售的罕见病药物，构成了我国主要的罕见病药物供给。无论是企业维护全球的价格体系，还是市场多年来的不充分竞争，都让高值罕见病药物的降价显得步履维艰。
上述业内人士补充表示，在去年底的医保目录谈判前，业内对于SMA药物入保很有信心，对视神经脊髓炎（NMO）适应症药物——萨特利珠单抗注射液则没有太大信心。导致这一差距的原因在于前者全球发病率一致，企业研发的药物较多且竞争激烈，足够多的外国市场进账保证了企业可以在医保谈判中做很大的让步；而NMO则是在亚洲高发，市场空间有限制。另一方面，萨特利珠单抗是国内唯一针对适应症适用的药物，竞争对手的缺乏导致其价格居高不下。
由此看来，对于全球发病率一致、国际市场较大的药物更容易在上市后期降价；而对于NMO一类的疾病，难降的价格仍是患者及其家属需要面对的情形。
在这样的背景下，很多人把希望寄托在国内罕见病药企的自研成果上。兼任罕见病药企琅钰集团副总裁的李杨阳也表示，不具备成熟商保体制的国内罕见病产业有更强的降本、降价动力。
谁来帮罕见病患者买单？
高值罕见病药物被纳入国家医保，意味着小群体的需求也被看见。但医保支付无法为所有高值药物托底，也是一个不争的事实。
“总要有人出钱的。”前述业内人士感叹道。在基本医疗保险之外寻找其他的罕见病药物支付路径，成为业界与政府部门共同的选择。
在2020年全国两会期间，北京大学第一医院教授丁洁建议建立“1+4”多方支付机制，完善罕见病医疗保障体系。其中之“1”是，将第一批罕见病目录共121种罕见病的相关药物，逐步纳入医疗保障。“4”则包括建立罕见病专项救助项目、统筹安排慈善基金进入罕见病支付机制、引导商业保险进入罕见病医疗支付机制以及罕见病患者要支付力所能及的医疗费用。
其中提及的纳入医疗保障，多省份已进行探索试点。“普惠型商业补充医疗保险就是地方政府和商业保险公司共同探索出的一条保障路径。”一位医疗商业保险领域人士对《每日经济新闻》记者表示。
“过去我们也尝试过完全由商保公司设计主导的罕见病医疗保险。但几番尝试下来发现还是有难度，一是患者群体少、数据少，尤其是小众的罕见病在推算方面存在很大难度；二是在推广罕见病保险的时候，大部分人没有提前投保的意识，接受难度比较高，难以普及。但如果是带病体投保，商保公司又难以承担。”他进一步分析称，“普惠险是近几年流行的一种短期健康险，通常由政府主导或指导，险企承保，具有覆盖带病人群、保额高、保费低的特点”。
北京病痛挑战基金会撰写的报告显示，截至去年7月，全国有26个省级行政区73个地级市共推出了111款普惠险。2021年上半年，部分普惠险明确提出罕见病（特药）保障。
但前述险企人士坦言，普惠险并不是解决罕见病药物支付问题的神药。因为截至目前，囊括罕见病保障的普惠险也主要集中保障已经纳入“国谈”的较昂贵的药物。且大部分的普惠险仍有既往症史限制，带病体不在保障范围，仅有部分普惠险不限带病体。“在经济发达和欠发达地区，普惠险分布不均；罕见病保障用药类别有限和保障份额较低都是普惠险还存在的短板”。
《每日经济新闻》记者注意到，以诺西那生钠注射液为例，仅深圳市重特大疾病补充医疗保险、临沂保、西湖益联保、温州益康宝和嘉兴大病无忧不限既往症史。以后三者的支付标准为例，这三类普惠险的免赔额均为1万元，报销比例60%，报销上限10万元。在诺西那生钠注射液纳入国家医保目录以前，这样的报销上限只能在一定程度上缓解患者的自付负担。
美儿SMA关爱中心执行主任邢焕萍表示，在诺西那生钠注射液纳入国家医保目录前，有部分患者家庭通过省级医保政策率先实现用药。实际上，多地的普惠险尽管能对国家医保目录外的费用进行保障，但比例相对较低，针对既往症的报销比例则更低。换句话说，对于高值罕见病药物而言，单纯依靠普惠险很难实现完全保障。
岳岳妈妈也在采访中说，诺西那生钠注射液入保后，由于每个城市的医保比例不同，导致各地自付水平不同。在上海，由于少儿住院互助基金未将诺西那生钠注射液纳入报销名单，岳岳使用药物的单价维持在一万四千元左右，其他一些城市在多方支付下，可能只需要几千块钱。
李杨阳呼吁，在这样的背景下，国家层面需要突破现有框架制定新的规则，如成立国家层面的专项基金，或是由中央方面制定重特大罕见疾病和特殊药品名单，列出支付指导原则，让地方去试点探索多方共付的路径。
除了价格难题，罕见病药物的“最后一公里”问题也显得较为棘手。有江苏地区的SMA患者家属对记者表示，在其就诊的医院，无论是诺西那生钠注射液还是利司扑兰口服溶液用散，在年前都还用不上。
前述三甲医院主任医师认为，药品零加成之后，进药成本、运输保存成本、损耗以及退药成本，都变成了医院的支出项。且高值药物还会影响作为医院绩效考核项目的药占比，因此医院在进高值罕见病药物的时候肯定会更加慎重。“这些因素同样也在影响罕见病药物的可及性，加快处方流转和‘双通道’机制建设、或者将谈判药物使用与医院年度考核挂钩，可以在一定程度上解决‘最后一公里’问题”。
2021年2月20日，国务院颁布《关于深化医疗保障制度改革的意见》，指出要促进多层次医疗保障体系发展。意见进一步明确，要探索罕见病用药保障机制。
“推动罕见病，还是要全社会从上到下推动。”在采访最后，岳岳妈妈说道。
记者手记：“每一个小群体都不该被放弃”
2021年国家医保谈判结束后，“每一个小群体都不该被放弃”的声音回荡在社会各处。这是SMA患者被给予关注最多的一次，也是罕见病患者“无药可用”、“无钱买药”的窘境被看得最清楚的一次。
“罕见病”不是一种病，而是一些发病率极低的疾病的总称。可正因为单个病种患者人数稀少，人们时常忘记罕见病的随机性很强，可能随着隐性致病基因落在看似健康的人身上。换句话说，每个人都可能成为“小群体”的一员。
如何减轻罕见病患者的痛苦？如何为罕见病家庭带去希望？未来的日子里，政府、企业、慈善团队仍需要集思广益，共同构建桥梁，填平“无药可用”和“无力支付”的两大鸿沟。让罕见病患者买得起、用得上孤儿药。感性让我们关注到问题，但请别止步于此。我们需要用理性与智慧解决它们。
本文来自微信公众号：每经头条（ID：nbdtoutiao），作者：陈星、林姿辰，编辑：魏官红，视觉：邹利，排版：魏官红、马原