本文来自微信公众号：时代财经APP（ID：tf-app），作者：余思毅，编辑：王丽丽，原文标题：《医保目录调整为患者减负300亿，药企哭了？北大李玲：政府不会“杀鸡取卵”》，头图来自：视觉中国
“我们的目标是一致的，而且我们也不希望套路……”
“真的很难，刚才我觉得我眼泪都快掉下来了。”
一场“灵魂砍价”连上三次热搜，引发网友热议。
70万元/针价格而被热议的“天价药”，罕见病脊髓性肌萎缩症（SMA）用药诺西那生钠注射液以低于3.3万元/针（具体价格受保密协议保护未公布）的价格谈判成功，降幅超过90%。
冲上热搜的视频就再现了这场谈判。在这场谈判中，双方用了一个半小时，企业谈判代表进行了8次商量。其间，企业谈判代表表示“快掉眼泪了”，医保方谈判代表说，每一个小群体都不应该被放弃。
12月3日，2021年国家医保药品目录调整结果公布，共计74种药品新增进入目录，11种药品被调出目录。医保药品目录调整的范围包括近5年新上市或说明书修改的药品，国家基本药物以及新冠肺炎治疗用药。新纳入药品精准补齐肿瘤、慢性病、抗感染、罕见病、妇女儿童等用药需求，共涉及21个临床组别，患者受益面愈发广泛。
众所周知，这是国家医保局成立以来已连续4年开展国家医保药品目录调整工作，在前三年减负1700亿元的基础上，今年的医保谈判预计在2022年可再为患者减负超过300亿元，四年累计减负将达到2000亿元。
对于这次医保目录的调整，国内医改领域权威专家、北京大学国家发展研究院经济学教授、北大健康发展研究中心主任李玲12月3日在接受时代财经专访时表示了极大的赞许。
在李玲看来，医保局工作取得极大成效，正是得益于医保局集中了定价、采购、支付等功能于一体，其成立是医药卫生体制改革中最为重大的一项改革。李玲还希望，未来国家的药品集采工作能够提速，目标是所有医保目录里的药都是集采的。
李玲对时代财经表示，她曾观察到一个“怪现象”——集采使得支架价格大幅下行，但集采支架的用量却下降了，取而代之的是费用更高的可降解支架或球囊。
如何保障集采用药以及医保目录能够惠及民众，成为了新问题。
李玲指出，医院就像是药品的“最后一公里”，要保障医保目录和集采落到实处，医改还应着力改变医院现行的投入机制、运行机制和分配制度，扭转医院为了创收所滋生的过度医疗。
李玲大力推崇疫情期间对新冠患者施行的“免费医疗”以及福建省的“三明模式”。
李玲称，疫情袭来，国家第一时间出台政策，医保和财政兜底之下直接拨款给医院和医生，同时核酸检测、医药、器械耗材等实现自主生产、成本可控，从根本上解决了“看病贵”的难题，医患关系空前和谐。
李玲指出，疫情的“免费医疗”模式就是“三明模式”——政府全面统管医疗、医保、医药，承担医院的运行、医生的工资，而不单单仅靠卫健委推动。她认为，只有医疗、医保、医药三者真正联动，才能落实集采与医保目录，让民众获得实实在在的福祉。
一、医保目录的调整得益于医保局的成立
时代财经：这次进入医保目录罕见病药、肿瘤药的价格大幅下降，例如阿尔茨海默病新药降幅超六成，价格从895元降到296元一盒，对于很多家庭来说是福音。你如何总体评价这次药品目录的调整？
李玲：这次医保目录的调整非常好。
此次比较重大的调整是关于“一老一小”的，“老”的是把我国第一款治疗阿尔茨海默症的原创新药纳入，“小”就是把“70万一针”的治疗脊髓性肌萎缩症（SMA）药物诺西那生钠注射液纳入医保，SMA是最常见的婴幼儿致死性常染色体隐性遗传病。
可以看出，医保局确实是在一步一步回应老百姓的需要，是国家以行政力量为老百姓谋福。
医保局于2018年成立以来，迄今已经多次调整医保目录和集采，范围包括药品和耗材等，其广度和深度都在不断的提升，而且将越来越多的救命药纳入到医保范围。
医保目录取得这些成绩，主要得益于医保局集中了定价、采购、支付等功能于一体，医保局的成立是医药卫生体制改革中最为重大的一项改革，是管理体制上的改革。
时代财经：此次备受关注的两个“天价药”，分别为曾经“70万元一针”的诺西那生钠注射剂，以及120万元一针的CAR-T抗癌药，前者通过大幅降价进入了医保，后者则没有走到谈判那一步。不少民众对120万神药无法入录感到遗憾。
李玲：天价药在各个国家都不会全列入医保，确实是贵得离谱，除非120万一针的药能大幅降价。
我相信国家也是有跟相关药企谈了，但就是降不下来，毕竟这个药是独家垄断、刚刚进入市场的新药。
我们要看到，国家这些年进步已经非常大，像肿瘤靶向治疗这类药品，其他很多国家没有列在医保目录上，甚至连商业保险都不能报销，但我们国家都纳入进去了。无法把天价药纳入，是因为政府既要照顾到大部分人的利益，还要保持医保基金的平衡性。
二、集采是多赢的，不会杀鸡取卵
时代财经：你提到医保基金，由于疫情等原因，近期医保基金压力很大，如何去保障其财力能照顾大部分人的利益？
李玲：这是个好问题，过去医保基金可以通过增加筹资，扩大资金池，但像现在疫情与经济的大背景下，职工医保基金增加是非常困难的。因此，医保局通过集采谈判，使得药物普遍降价50%以上，这意味着原本需要花2元的，现在1元就可以买到了，这样可以将现有的医保基金用好。
除此之外，医改还应着力改变医院现行的投入机制、运行机制和分配制度，扭转医院为了创收所滋生的过度医疗。
通过多管齐下，医保基金才可持续。
再加上，居民医保基金的盘子每年在增加。中国医保最大的占比是城乡居民医保，居民医保加起来超过10.5亿人，职工医保参保人数有3亿多人。职工医保在疫情期间的缴纳减半或延期，这部分是在下降的，但并没有影响居民医保。
国家一直在居民医保方面增加投入，比如今年人均580元，明年估计人均还会增加到610元，盘子大了，医保基金应该是没问题的。
时代财经：你刚刚提到药品价格从2元压到1元，是否对企业的经营甚至后续的研发会产生很大的影响？
李玲：不会的，因为国家在定价时，会考虑到企业成本与后续研发，毕竟也不希望杀鸡取卵，如果为了压价把“鸡”都杀掉了，以后也就没有“蛋”了。
以我国的市场容量，药品的销量只要扩量，保障相关药企能获得最大份额，药企的利润就有很大的保障。再加上政府集采大大降低了药企的营销成本，药企可能短期内会阵痛，例如半年内利润可能会账面上还没体现出来，但长时间会有不错的收益。
值得一提的是，国家现在的集采定价机制，是有参照国际标准的。国际上的经验表明，集采是多赢的，像GSK（葛兰素史克）是英国最大的医药公司，英国一直都是集采的。
集采的多赢就体现在政府能够保持医保基金的平衡，给老百姓带来更多的福利，同时保障企业的合理利润，只有企业有利润，才能研发更多老百姓需要的药。
三、集采虽好，但还没解决药的“最后一公里”
时代财经：医保目录调整取得较大的成功，是否还有存在一些不足或可进步的空间？
李玲：不足当然还是有的。
这次是74种药品新增进入目录，有很多是治疗罕见病、癌症的药，但还存在很多治疗重大疾病的药还没有完全纳入医保目录。这是需要一个较长过程，从最开始推动到现在已经不断地加大范围。我相信一步一步来，稳打稳扎，更多救命药能纳入到医保。
这个过程的推进是两个层面的，一个层面是以国家的力量，通过集采来压低药价；第二个是可以通过医保报销，为老百姓减负。
最新的调整后，国家医保药品目录内药品总数为2860种，但进入集采的毕竟还是少量，希望国家的集采能够提速，未来目标是所有医保目录里的药都是集采。
事实上，国际上只要是需要政府买单的东西，都是政府来负责集采，大部分发达国家如英国、法国、澳大利亚都是这么做。
时代财经：要是集采能覆盖所有的医保目录，老百姓确实非常受惠，但现实中应该很难做到吧？随着集采的深入推进，过去的“以药养医”的风气得到极大的改善。但目前也涌现了一些新现象，有患者反映医生开的药在医院没有存货，只能到指定的医院旁边的药房购买。这是否上有政策、下有对策的表现？
李玲：药品的复杂性就在于其可替代性，药品一端连着生产，另一端连的是医院，要让药品集采不断推进、落到实处，接下来需要把医改推进到医院。
比如当时集采的支架从1万多元降到700元，但普遍的现象就是医院里集采的支架用量下降，更多使用费用更高、可降解的支架或者用球囊。
过去的制度设计从利益上把医生和患者对立起来。患者到医院看病，医保报销一部分，自己要出一部分钱。医院和医生要靠收医保和患者的钱，维持医院的生存发展，给医生发工资、奖金。
现在药品、耗材大幅度降价，再加上近期医院由于疫情的缘故，服务量在下降，医院的财务压力是比较大，不得不继续靠“创收”才能维持运转。因此，有老百姓抱怨，集采虽好，但还没解决药的“最后一公里”。
时代财经：政府是否有措施保障医院落实集采？
李玲：药品从生产、流通、使用、报销是成体系的。医保为了鼓励医院去用集采的药，比如说原来这个药是10元，现在砍价变成2元，那么医保给医院支付可能还会按10元或者8元。
各个地方政策不一样，药品集采使得药品价格大幅度下降，但下降的空间，地方医保会给医院一些补贴的，以此保障集采的便宜药能让老百姓用得到。
这是政府通过一些转移支付方式保障集采落实，但最好的解决方法还是医保与医疗卫生体系合作，就像疫情期间国家财政、医保兜底了。
四、医改的核心是政府改革
时代财经：除了补贴医院、鼓励用药，国家为了确保中选药品进了医院就用得上、遏制医生开药拿回扣，去年还曾出台《医药代表备案制试行办法》。到底如何能根本上保障集采的落实？
李玲：现在药品是多轨运行的机制。
从趋利性上讲，医院肯定走向利益更高，即便医保局也是在加大监管，核心还是没有从根本上解决医院的投入机制、运行机制和分配制度。
如果我们的公立医院没有像“三明模式”一样真正回归公益性的话，始终会存在这种灰色地带。
时代财经：今年7月，国务院办公厅印发《深化医药卫生体制改革2021年重点工作任务》，提出进一步推广三明市医改经验，加快推进医疗、医保、医药联动改革。接下来三明模式哪些方面可在全国进一步推广、推进？
李玲：7月份国家出台《深化医药卫生体制改革2021年重点工作任务》，由卫健委加速推进三明模式。但三明模式的核心是政府改革，就像成立医保局一样，是一个行政体制的改革。
三明医改的核心是政府全面地把医疗、医保、医药统管，把医院搬到公益性的新轨道，把它的投入机制、运行机制和分配机制理顺。目前来看，卫建委推动不了政府改革。
反观2020年疫情袭来，国家第一时间出台政策，核酸检测、医药、器械耗材等实现自主生产、成本可控，从根本上解决了“看病贵”的难题。由于对新冠肺炎患者施行“免费医疗”、财政兜底，医患关系空前和谐，医患成为同一战壕的战友，齐心协力抗击病毒。
抗疫期间的“免费医疗”是一个非常好的社会实验，为深化医改、国家治理体系和治理能力的提高，提供最丰富的社会实践。
这次抗击疫情的模式实际上就是“三明模式”。国家要参照福建“三明模式”实现医疗保障的目标，首先政府要建立公益性的医疗卫生制度。政府要承担医院的运行、医生的工资。医疗卫生体制恢复公益性的核心制度是医务人员薪酬制度。
现在公布的医保目录，我觉得全国人民都要给医保局点赞，他们是真心实意为人民服务，效果非常好，是用国家的力量实实在在地提高老百姓用药安全和质量，但是仅仅是这样还不够，必须医院配合。
但是单靠医院、医生是摆脱不了现有的体制、机制的，必须由政府来推动体制机制改革，一切才能顺利。这些关系理顺了，才能落实集采与医保目录调整的红利，因为这需要医疗、医保、医药真正的联动。
本文来自微信公众号：时代财经APP（ID：tf-app），作者：余思毅