本文来自微信公众号：楚尘文化（ID：ccbooks），作者：景泉 北京协和医院国际医疗部无痛牙科中心主任医师，北京协和医学院临床副教授，编辑：amane、阿乔，原文标题：《一位无痛牙医的独白》，头图来自：视觉中国
英文的疼痛——pain一词最早出现在1297年，来源于古希腊语 ποινή 、古法语peine和拉丁文poena，含义都是“偿还”、“惩罚”。疼痛包含着感官、情绪、认知和行为诸多方面，并且和环境、发育、社会文化、具体场景相关联。
当然人们对于疼痛的感知和判断也不是天生就有的。没有人告诉你，这种或那种感觉是疼痛，就像我们跟很小的孩子解释，看牙会疼或者会不疼一样，他们并不理解，只有跟个人的经历和具体的事件和感知相关联的时候才会产生。
疼痛是罪恶的，这种罪恶是双向的。首先当一个人觉得疼的时候，他显然是处在一种非常不愉快不舒服的状态。此外，有很多现实生活中的场景，也会让人们即使产生疼痛感，也会因为觉得尴尬而难以说出。而且久而久之的疼痛会让一个人的精神抑郁。事实上有些精神心理问题，也会转化为疼痛，比如一些人在长期承受精神压力后会出现莫名其妙的头疼和腹痛。
当我们在为病人提供服务的时候也经常遇到这样的情况，如果病人精神极度紧张，他们的痛域似乎也会降低，会对一些原本轻微的刺激变得极度敏感。这也就是为什么我们经常说，有时候病人反映出来的疼痛是跟他们的恐惧程度直接关联的。
疼痛不仅可以被感知，而且可以形成记忆，还可以变成一种条件反射，影响日后的行为。这就是为什么疼痛是导致牙科恐惧的一个重要的原因。
我们也遇到很多对疼痛有感知，但是并未发展为看牙恐惧的病人。这些人显然在学习疼痛的过程中，因为某种个人的性格气质让他们对疼痛与恐惧之间的转化产生了免疫。从某种意义上来说，这样的人更容易和医生建立良好的关系，在面临一些重大疾病的时候，也更容易展现出积极的一面。要知道对很多慢性病的病人，包括肿瘤的病人，良好的心态十分重要。
2014年我在西雅图华盛顿大学牙学院做访问学者时访问了美国第一个牙科恐惧症中心dental fear clinic，见到了慕名已久的老前辈Peter Milegrom医生，他在1989年到访过中国，谈起中国的牙科恐惧与美国恐惧的区别，他说，绝大多数中国病人对牙科的恐惧都来自于疼痛，很多中国医生还不懂得牙科治疗中的疼痛管理有多么重要。
一、疼还是不疼，谁说了算？
二、怕疼的基因——麻药不好使
就像有些人天生就容易对牙科，或者是对外科手术产生恐惧心理，并较长时间遗留在脑海中一样，有些人对疼痛也是超级敏感，甚至是对麻药的药效不“感冒”，俗称耐麻药。
当我们受到各种外界的刺激时，身体里会产生很多的化学物质（递质），有些递质就是专门传导疼痛刺激的，当我们在看牙的时候出现了疼痛，这些递质把信号传输到大脑皮层的相应部分，与中枢神经表面的受体结合，我们的大脑就会感知，然后根据以前学习的经验，就会判定疼痛刺激，并产生相应的反应——躲避、逃离、肾上腺素分泌……
而某些人的基因与他人不同，相同的刺激在他的身体中会产生比大多数人更多或者更少的递质，或者是中枢神经表面的受体更多或者更少，导致他们与常人就会有不同的反应，这就是被基因决定的牙科恐惧病人。
现在什么事情都会追本溯源到基因，家长们给孩子做基因检测，期望知道有没有当音乐家的天赋，运动员天赋，科学家的天赋等等。从此意义上说，每个人的特质在冥冥中——基因序列里早已写好。所以现在人们经常说，性格决定命运，基因决定性格，那么这样来看的话，命运从根本上来说是由基因决定的。
比较有名的是促阿黑皮素原（proopiomelanocortin, p-OMC）基因，它负责产生黑皮质素（Melanocortin），已经证明它的分泌量、及其受体MC1R和MC4R与人产生牙科焦虑、疼痛有关，存在这些受体变异的人群与正常人相比，全麻和局麻的效果会变差，也就是俗称的耐麻药。这些耐麻药的人可能有个共同的特点——白皮肤，红头发。
另外一个与病人自身相关的决定局麻效果的因素就是组织的缓冲能力。所有的口腔局麻药物都是酸性，而人体是弱碱性，把麻药注射到人体内，如果想让它进入神经细胞发挥麻醉的作用，需要人体自身的组织液发挥缓冲能力，把酸性的麻药中合成与人体一样的PH值。
无论如何，天生耐受或者抗拒麻药的人，毕竟是少数中的少数，打了麻药针效果不佳，绝大多数情况只有一个——牙医没扎对地方。这时候牙医应该做的就是重新选择注射部位，补针。千万不要推卸责任，草率地宣布或者暗示病人属于耐麻药类型的，这样做常常会导致病人认为自身结构异常，而丧失了对局麻注射技术本身的信任。
三、扎麻药针：其实可以不疼
没有人喜欢在嘴里打针，这显然比在胳膊上、肚皮上和屁股上更难以接受。人的口腔黏膜没有皮肤那样粗糙的表层结构，而且布满神经末梢。打针最“痛苦”的时刻，就是当针刺入口腔黏膜的一刹那。所以很多医生都研究，如何能让刺入的这一下尽量不疼。
最常用的方法是医生会在打针之前，在注射的部位涂抹一些表面麻醉膏，有带着水果味儿的啫喱，也有一些像牙膏似的剂型。然后只需等待1分钟的时间，麻醉膏就会从粘膜表面渗透到下面，这样在打针的时候确实可以明显缓解刺入的疼痛感。还有的医生会在病人牙床上喷很少一点冷冻剂，主要的成分就是干冰，让黏膜的表面被冷却而暂时失去感觉。甚至有的医生会在注射前，先用一个棉签或者手指在注射的部位揉搓一会儿，让粘膜适应了这种刺激而变得迟钝起来。
还有一个问题，也是大家经常讨论的，就是注射针的粗细。就我们的大多数人的感觉而言，注射针越细，扎到肉里的疼痛就越轻微，但与之矛盾的是，注射针越粗，它输送麻药的效率越高，药液进到肉里面的速度越快。如果注射针太细，医生就不得不用比较大的力量去推，这个过程就会变慢。
去年我在匈牙利布达佩斯时参观了小有名气的Semmelweis医学史博物馆，看到了早期的牙科注射针，说实话，我看着的时候嘴里都疼。那个注射针甚至比现在血液科做骨髓穿刺和呼吸科做胸腔引流的针还要粗很多！百年来，注射针作为一种输送麻药的管道，从粗到细的变化也体现了金属加工工艺的发展。
在局麻注射的时候，把针头的角度进行适当的改变，也会起到很好的效果。比如有些医生认为把针的方向偏斜45度角刺入，或者在刺入的时候轻轻向上挑，相比垂直方向刺入，有助于减少疼痛。
还有一些可以辅助“疼痛转移”的设备：美国研究出一个类似BB机大小的装置，当给孩子打针时候，把这个装置紧紧贴在孩子的脸上，打开开关，机器的震动就会传导到孩子的面部皮肤和肌肉上，这时候做局麻注射，疼痛就被有效的转移了。这个不是天方夜谭，而是很好的利用了一个神经传导的生理机理。
要想打针不疼，还有一个重要的操作技巧，那就是牙科医生的手一定要稳。牙科是一个非常要求精细操作能力的工作，稳定性是必不可少的，但事实上，有很多人越是到了精细操作或者注意力高度集中的时候，手反而会抖起来。
我就亲眼见过我的一个同学，他的手很巧，但是当他去做特别精细的工作的时候，他的手就会不由自主地抖。记得在学校实习的时候，有一位带教老师观察到了他的手抖，下意识地停在他旁边，他抖得就更厉害了。老师说：“哎，同学，你这个手怎么老抖啊？”结果全班同学都转头去看。
老师似乎意识到，这样也许会打击他的自信心，于是又补充了一句：“嗯，呵呵，也不知道是你的手抖还是我眼睛在抖。”好在我这个同学手抖的“毛病”并没有影响行医，他的技术这些年来始终是一流的。
要注意有些手抖却是一种老化的表现，牙医也是青春饭，有很多老牙医会说，当出现手抖眼花的时候，也就是你的职业生涯要进入尾声的时候了。
看了这些，读者是不是也会觉得，其实打麻药没那么可怕，完成舒适无痛的局麻注射并不是一件不可实现的事情呢？
四、牙钻、车针和补牙的疼
无论是龋齿造成的牙齿缺损，还是其他原因比如吃硬东西硌伤以及刷牙造成的缺损，目前主要的治疗方法就是补牙。大多数情况下在补之前需要用钻在牙表面打磨一下，一方面是清洁干净，另外一方面也需要制造出一个相对粗糙的表面，这样可以让补牙的材料粘得更好。
补牙的疼痛主要来自于用钻去打磨。牙钻存在了上百年，从一开始需要牙医脚踏提供动力的“人力车”，电机驱动的电钻到现在牙椅上集成的高速涡轮气动钻，速度越来越快，打磨的能力也越来越强。当然打磨牙齿的疼痛感却没有任何的改变。
尽管迄今为止很多厂家都说自己的牙钻切削能力如何强大，使用寿命如何长，但是我确实没有听过一个牙钻厂商夸耀他们的钻比别的厂商的产品更加无痛。我想，要实现这个无痛必须淘汰牙钻，我把这个期望寄托在未来的激光、等离子设备上。
牙齿不是麻将牌，它是空心儿的。最外面一层白白亮亮叫牙釉质，非常坚硬，难以想象它竟然是人体最硬的组织，比骨头还要硬。牙釉质里面一层是牙本质，它的硬度比牙釉质要差很多，再往里一层就是牙的空心——牙髓腔，这部分被血管和神经占据。这些血管和神经像电线一直通向牙根下面的牙床，并且和颌骨里面的神经相连通，一直到大脑的痛觉中枢。
想在牙釉质上面打磨成型，必然要使用高速且非常坚硬的牙钻，同时机器在牙齿表面打磨，势必会产生巨大的热量，产生的热量可以通过牙釉质、牙本质传导到牙神经。牙神经受到了刺激就发出信号，由树枝一样的下颌骨神经丛传到人的大脑里，在大脑里形成了疼痛的信号，于是人就会引发一系列不适的反应，比如肢体上的躲避，心理上的难过烦躁等等。
因此无论是速度高的钻，还是速度低的钻，都要在打磨牙齿的同时，用水冷却以减少对牙髓的刺激。好在补牙的范畴只涉及牙釉质和牙本质，一般不至于直接碰触到牙神经，所以补牙的疼痛大多数来说还是能够忍受的。
补牙的疼痛大多数是由钻通了牙釉质引起的，如果钻到牙本质特别是到了牙本质深层，就会产生非常明显的酸痛感。因此如果医生预期会钻到牙本质，不如事先就把麻药打好，让牙髓彻底失去感觉，这样医生就可以踏踏实实地进行操作，病人也可以比较安心地接受治疗。
当然也有很多病人不愿意一上来就接受麻药，因此牙医需要与病人商量好，在打磨的时候病人如果能够接受就继续，如果接受不了就举手示意，牙医会停下来打麻药，这样能够更好地让病人参与治疗。
牙医大多会选择比较锐利的车针，车针大概有一厘米长，它的一端装在牙钻上，被牙钻驱动转起来，另外一端是一个打磨头，这个部分就是和牙齿相接触的部分。车针的打磨头有很多种形态，球形的，也有带齿的杆状的，这个部分就是和牙齿相接触的部分。打磨头越锐利，切削牙齿效率越高，产生的疼痛就越少，所以经常更换车针，也可以减少病人的不适。
总的来说，补牙的疼痛并非不可忍受。大多数病人会选择让牙医先打磨，并和牙医约定好一旦感到疼痛后，他们可以向牙医示意，然后牙医再给他们打麻药。但是对于那些恐惧的病人来说，他们更愿意让牙医在操作前就把麻药打好，这样他们就可以彻底放松下来任凭牙医操作，而牙医们其实也更喜欢这样的方式，因为他们的操作可以不被病人打断。
五、抽掉神经的疼
我们在牙齿受到损伤和感染的时候能够感知疼痛，要归因于我们牙齿中央空心部分里面的牙髓。牙髓是血管和神经的统一体，如果外层的牙釉质和牙本质证明我们人类的基因部分来自于海洋深处的甲壳动物，那么牙髓就证明了某种身体布满神经末梢的腔肠动物也曾经把基因贡献给了我们。
因此在牙齿发生炎症疼痛的时候，钻开牙髓仅仅是第一步，其目的除引流以外，最主要是能够让医生用一种非常细的器械经由这个钻开的孔隙深入牙髓，并把它完整的取出。这个和头发丝差不多细的器械，叫做拔髓针。
其实在很久以前并没有工艺能够生产如此细的金属器械。那时候医生为了止疼，大多数情况下是把一种含有类似于砒霜成分的药物塞到牙髓里，并把孔堵上，然后让病人回去等着牙髓慢慢坏死，也就逐渐止痛了。据说在古老的欧洲，牙医会把一根细铁丝烧红，然后直接插到牙髓里面去，伴随着一缕青烟和病人的一声惨叫，牙髓死掉了，这颗牙也就不疼了。
使用拔髓针拔掉牙髓的过程依然需要麻醉。麻药可以打在牙床上，也可以把麻药通过钻开的孔直接注射到牙髓上面，让牙齿彻底失去感觉。
绝大多数的情况下，一旦在牙床上进行了常规的局麻药物注射，拔髓的时候病人是没有感知的，但是也有一些特殊情况——这经常出现在牙髓有比较明显的炎症时，还有就是下颌后牙，抑或是牙根又长又弯的情况下，此时在牙髓深处，也就是最靠近牙根尖端的地方，根管的尽头，那里的牙髓往往很难被麻药彻底麻醉。所以经常需要病人适当地忍耐，牙医则要快速地把那一点点牙髓清理掉。
对大多数病人来说，如果事先说好而且牙医的手足够快的话，这个疼痛是可以忍受的。但对于特别敏感的病人来说，这是一个有难度的事情。在这种情况下，反复地注射更多的麻药不一定能解决问题。还是那句话，局麻效果的好与坏不在于麻药注射量的多少，而在于麻药针扎得准不准，到不到位。我们在培训的时候，常常把局麻注射比喻成扎针灸——得扎到麻筋上才有用。
六、拔牙的疼
拔牙是很多牙科恐惧的开始。但是从一个牙医的角度来看，其实拔牙并不是所有的牙科治疗里最疼的。尽管我们现在的局麻药物不能彻底麻醉牙髓，但是把一个牙齿周围相连的的牙床骨和牙肉麻醉掉还是很有把握的。
那为什么还有很多人会害怕拔牙呢？我觉得最主要是因为拔牙的场景：病人被要求嘴张得很大，头顶上是刺眼的手术灯光，两个蒙着口罩戴着眼镜的人，近距离地贴在旁边，一会儿说拿钳子，一会儿说上刀子，一会儿又拿个大钻头在牙床上磨呀磨呀，有时病人会清晰地看到牙医和助手的口罩上被溅上了血，还会看到他们戴的眼镜反射出自己像傻子一样张着嘴的影像。
特别是当牙医拔牙遇到了困难，会把一个像改锥似的东西（牙挺）插在病人嘴里，然后对助手说“帮我搞两下”，于是助手就像封神榜里的雷震子一样，对着牙医手中握着的改锥，叮叮当当地敲下去。
在上牙科学校时这种敲锤子的技术是要专门培训的，有的敲法是轻一下重一下，也有的是两下轻一下重，无论何种敲法都需要轻重结合，这种牙科诊室特有的打击乐也要符合韵律，而且根据牙学院里授课老师的不同，这敲锤子的技术也分了派别。叮叮当当的敲击声还会通过牙床和颌骨的骨导到大脑里去，于是病人会感觉像是有人在敲他的脑壳。
所以拔牙的疼痛并不是非常严重，刺激病人的往往是拔牙操作的血腥场景和恐怖的声音。
七、洗牙的疼
其实洗牙并不是很疼，我感觉洗牙主要是一种酸爽，有点类似于牙齿过敏的感觉。
时至今日洗牙的设备主要是超声波的洁牙机，它是通过超声振动松解牙结石、菌斑和色素，来把牙齿清洗干净。当然超声洁牙机高频地震动打在牙面上会产生热，因此需要喷水冷却，此外喷水也可以及时地把牙齿上松脱的牙垢冲洗下来。洗牙的时候力量过大，或者病人的牙床萎缩，暴露出来的牙根比较多（要知道牙根的保护层是比较薄的），则会刺激到牙神经产生酸痛。
洗牙还有一种形式，是使用一种金属的钩子进行手工清理，主要是去除牙肉下面眼睛不能直接看到的牙结石。这个操作医学上叫刮治，病人们会有一种“刮骨疗毒”的感觉，医生除了要把坚硬的结石刮掉，还要把牙床内侧的烂肉也一并清理下来，那感觉确实不是一般人能忍受的。
我有这样一个老病人，触犯了法律被收押。可能当时他已经预感到自己的命运，所以提出把牙齿洗一洗。他个子高大，穿着得体，一直是一个非常注重自己形象的人。那天四个小伙子带着他来，之前他找我洗过很多次牙，我知道他属于比较怕疼的那种，于是我跟他商量，是不是还按照以前的方法，吸上麻醉剂，并且在牙齿上抹点儿麻药膏再洗。他却意外地说：“这次不必了，把我的几颗门牙洗干净就行。”
我注意到他头发没染，虽然花白但是梳理得很整齐有型，合身的黑色夹克笔挺而干净。我轻轻地开始给他清洗，生怕弄疼，更不敢和他聊什么，心里想着新闻上的一系列报道……我非常轻，非常轻地清洗着，他的牙垢不多，牙龈边缘和门牙表面上有不少黄褐色的茶渍。有几次不小心器械的尖端戳到了他的牙床，damn it! 我心里说着。但他一声不吭，双目微闭，没有龇牙咧嘴，十分地平静。
漫长的一个小时过去了，这一次不舒适的反倒成了我自己，因为太过紧张，我感觉头昏眼花双手酸痛。清洗完毕，他慢慢起身漱口，用纸巾蘸干净嘴巴和下巴，整理好衣服和头发，站起来转过身向我伸出手，说：“大夫，感谢你，这么多年没少给你添麻烦……”，我心怀忐忑，竟没敢去握，他尴尬地笑了一下，然后就和“陪同”离开了。我知道，他要去偿还他所犯下的罪行了。
有句话说：人之将死，其言也善，但我想说，人之将死，也顾不上疼了。
也有很多实在不能耐受洗牙酸痛的人，牙医会给他们预先注射麻药，那倒是百分百不痛了。
洗牙还可以考验一个人嘴里含水的能力。尽管护士会拿着小管子持续地帮助吸水，但是嘴里有水的感觉总会让很多病人非常不适。有些病人会定期地在牙医停下来的时候，用嘴去嘬一嘬那个小管子，帮助把水抽出去；也有一些病人则张着大嘴，任大江东去浪滔滔，细水长流到脖梗；还有一些病人，当水到嗓子眼的时候，会不自主地用嗓子眼儿像漱口一样把水打出水花，这类病人大多数悬雍垂比正常人要长一点，才能玩出这样的花样。
八、切开脓肿的疼
牙床化脓有时候也会引起比较明显的疼痛。当然这种疼痛往往局限在生病的牙齿附近，而不会像牙髓炎那样带着半个头疼，难以定位。某些脓肿造成的压力也会引起剧烈的疼痛，使牙齿无法咬合。
当医生发现牙床上鼓起脓包的时候，最好的办法就是把脓包切开，让脓排出来，这样既可以控制感染，也可以缓解疼痛。但是随之而来的问题是：在化脓的地方注射麻药的效果很差。
因此大多数情况下脓肿切开的时候只能依靠一些表面麻醉。好在大多数牙医运用锋利刀片的手法还是比较灵活的，一秒钟就能解决战斗，而且切开后带来的舒适感和之前发炎部位的胀痛感之间会形成鲜明的对比，大多数病人在此之后，都有一种如释重负的松快。
九、塞牙的疼
有一天我正在出门诊，突然一个外科大夫，穿着手术衣匆匆忙忙地冲进来，对我说：“哥们，能不能先给我看一下，我一会儿要做手术，但是中午吃的牛肉塞在了牙缝里，太难受了，真是太难受了，我都没有办法集中注意力了。”我听了赶紧掰开他的嘴，拿着探针，把他两个槽牙之间的牛筋完整地勾了出来。“买个牙线吧。”我对他说。
塞牙的疼，严格上来说不是疼，而是一种酸胀的感觉，这种感觉有时让人心烦意乱，无论是用指甲还是用牙签儿，总是要想尽办法地把塞进去的东西弄出来才算轻松。当然这个事情有时候自己去解决常常会把牙肉损伤，第二天牙床就肿起来了。所以随身带个牙线，一直是我给很多爱塞牙病人的忠告。
十、拥抱局麻
为了解决看牙的疼，麻药已经是牙科必不可少的配置。据说全美国一天就会打出去80万支麻药，中国的数字我觉得只多不少。随着局麻药物的出现和越来越多先进的注射装置的不断研发，已经越来越让病人远离治牙的疼痛。
我一向认为，无痛的局麻是牙科医生最应该掌握的基本功，这也最体现医生对病人的关爱。尽管看牙永远都不可能像去做足疗那样舒适，但至少我们应该让病人平静、放心地接受治疗的过程。
有的病人会好奇，一支1.7ml牙科使用的麻醉药的玻璃安瓿里面，究竟有什么样的神奇成分，会让牙齿嘴唇产生麻木感呢？其实也没有什么特别的，不过是68mg的纯局麻药物阿XX因，这种化合物能够暂时阻断牙齿痛觉神经的传导；有17微克的肾上腺素，其目的是增加麻醉效果的时间，减少毒性和局部出血，此外就是一些注射用水、微量的防腐剂和缓冲剂。
因此对牙科病人来说，完全不必排斥局麻，更不用担心那小小一个玻璃瓶里的药水会损害你的神经和智力。甚至对于一些有高血压、心脏病的病人，局麻更是他们的福音。因为如果牙科治疗的时候引发疼痛，身体里释放的疼痛递质会强烈刺激他们的心脏和血管，威胁他们的安全；而局麻药物给他们带来无痛的感受，恰恰是对他们安全的一种保护。
如果在注射完麻药之后，你有恶心、头晕或者是呼吸困难，眼睛、脖子发痒——尽管发生这样事情的概率是非常非常低的——请一定要第一时间告诉你的牙医。当然，在之后整个的牙科治疗过程中，如果你觉得麻药的效果没有一开始那么足了，或者是你感受到明确的疼痛了，也不要不好意思，请坦率地告诉你的牙医，这是你的权利。
爱尔兰著名剧作家萧伯纳说过：牙疼的人，会认为世界上有一种人最快乐，那就是牙不疼的人。作为病人，能够充分理解牙科的各种“疼”，和医生一起正确地面对麻药和局麻技术，团结一致战胜疼痛，就可以构筑起征服牙科恐惧的第一条，也是最重要的一条战线了。
本文来自微信公众号：楚尘文化（ID：ccbooks），作者：景泉 北京协和医院国际医疗部无痛牙科中心主任医师，北京协和医学院临床副教授，编辑：amane、阿乔