本文来自微信公众号:古三古四(ID:gh_a68d56c34119),作者:古原,头图来自:视觉中国


这个世界本来没有那么多事,但总是有一些人创建各种理论来制造各种问题。医疗不可能三角,就是这种愚蠢的理论。


金融理论里有个蒙代尔不可能三角。说的是金融体系在资本自由流动、汇率稳定和货币政策独立这三者之中只能选择两项,不可能三者兼得,否则会导致金融崩溃。这个金融理论中,其实有前提,那就是法币。


有人拿这个理论编了另一套理论,叫医疗体系的不可能三角理论。便宜、高效和服务好。三者同样不可兼得,不然也会导致崩溃。


初一看,这个理论有没有道理呢,好象很有道理。



我来先论述一下这种理论的常见观点。比如,美国选择了高效和服务好,所以导致医疗成本巨贵无比。贵到普通家庭打个狂犬疫苗,叫个救护车就能破产。美国高效、服务好,但价格贵。


很多人赞美美国的医疗,觉得特别人性化。医生护士有耐心还笑眯眯,原因就是他们选了高效和服务好。既然在不可能三角里满足了高效和服务好,费用就绝不可能便宜。


美国核磁1100美元,阑尾炎手术大概15000美元,住院一天5000美元起步。2012年的联邦调查发现,每次乘坐的救护车成本平均在224美元(约1485元人民币)至2204美元(约14610人民币)之间。


再比如,英联邦国家和欧洲选择了便宜和服务好,结果就是见到医生很难,排队到死。预约牙科医生一个月,眼科七个月,拍个B超三个月起步。只要不是快死需要进急诊抢救的病,都得慢慢排队。在医疗资源有限的情况下要求便宜还服务好,结果就是效率极其低下。


同样是不可能三角,英联邦和欧洲的医疗体系选了便宜和服务好。道理很简单,服务好就要求医生面对每个病人都要耐心倾听,要给病人时间倾诉。这样看完一个病人至少需要半小时。一天八小时工作时间里,每个医生连轴转也就能看16个病人。


医生总量有限导致了每天能看的病人总量也有限,所以想看病就需要提前排队预约。只要不是马上要死的病,排三五个月才轮到你一点不稀奇。加拿大纪录片《你死定了》,讲的就是英联邦国家医疗系统排长队的问题。


选择决定效率,所有英联邦和欧洲国家都是这样,医疗系统效率低下无处不在。为防止患者候诊时间太长,甚至有法律规定,90%的患者应该在13周内获得专科医生诊治,其余26周内必须诊治,手术的等待时间不应超过18个月。


那中国呢,人口众多,人均费用紧张,选择了便宜和高效。代价是医生高强度工作,病床高周转,门诊高周转,为的是大家都能看上病。


因为人口众多医疗资源有限,又希望大家都能看上病,就只能选择便宜和高效。选择便宜和高效意味着,三分钟看一个人,问两句诊断好病情成了常态。


在公立三甲挂号,就不该排队。医生需要对微笑服务,还得有耐心听倾诉。可能么?大医院一天有多少患者?真要搞耐心服务,每个患者都得倾诉病情半小时,效率根本不允许。


同样是中美最好的医院。梅奥诊所的医护人员是协和的15倍,接诊人数却只有一半。15倍的医护人员,1/2的接诊人数,这意味着协和的效率是梅奥诊所的30倍。



梅奥诊所门诊费500美金起步,而在北京上涨了门诊费后,也就是50块钱起。


是不是觉得协和够累了?其实比起北京儿童医院,协和已经算轻松了。北京儿童医院冬季日均接诊量12000人,峰值在16000人。也就是说冬季每个月要接诊36万人。


但是现在的一二级医院和社区诊所基本能做到随到随看。除了一些顶级医院,多数三级医院也能做到当天到医院,当天就诊,当天或者几天内出结果。如果这都算看病难,那急诊平均等候六到八小时的加拿大,预约动辄几个月的英国美国则难以想象。


现在人们口中的看病难,其实说的是找区域顶级三甲著名专家看病难。连找区域顶级三甲主任看病实际都不难,因为很多医院都不限号,挂了号当天就要看完。患者都往三甲挤,也造成了病床资源的结构性短缺。从各级医院承担的住院人次看,趋势非常明显。低等级医院越来越空,高等级却越来越挤。


三甲的床位人满为患,再看看下面的一二级医院和社区医院,除了老慢支高血压长期开药的老头老太,基本是门可罗雀。为啥呢?因为患者根本不相信他们能治好病。


好了,以上论述有问题吗?是不是实际的情况?以上论述的现实一点也没错,确实是真的,但理论却是错的。那错在哪里呢?


第一大错:对英联邦系统中的低效、免费、高质的定义错误


不说别的国家,就说英国。在英国,每年人均绝对医疗成本为3327英镑(合4356美元)。但近年来,英国的人均预期寿命基本没有发生变化,而其他国家却有了显著改善,比如新加坡,人均预期寿命为82.7岁,医疗支出仅占GDP的4.3%。


英国的医疗保健从2014年的21位(共56个国家参与排名)下降到2015年的35位,下降了14位,目前落后于智利、阿尔及利亚和捷克共和国。这一变化意味着,它在彭博排行榜上已跌至榜单后半,目前落后于墨西哥,与斯洛伐克和秘鲁的水平相当。而NHS事故频发、供给不足、效率低下也是臭名昭著的。


可见,英联邦体系的医疗系统,又贵、质量又差、又低效。医疗不可能三角理论,错将福利医疗当作免费医疗,给他设了一个便宜的标签,实际上不过是征税来实行的医疗罢了,费用非常高,人均开支接近美国的一半。


其次,医疗不可能三角理论完全忽视人们的需求,居然把要排队看病当作服务好。看个病要等几个月,这叫服务好吗?医疗的服务品质的标准只有态度好一个维度吗?


我不会看病,不是医生,你生病了花一万块找我,我满脸笑容陪你唠一天磕,叫作服务好吗?帮助病人解决痛苦才是医疗服务品质的第一维度,连就诊及时都无法做到,这怎么能叫作服务好?


第二大错:对全世界最为特殊的美国医疗的定义错误


不可能三角理论,将美国定义为贵、服务好、高效。


消费者消费任何商品,都是追求性价比的。


你花30元去街边足浴店按个脚,不会追求豪华的大厅和美丽的迎宾,只要按的舒服,你会说服务真好,因为性价比高。相反,你花五百去高档会所按个脚,要是上来个抠脚大汉给你端茶送水,你会转头就走,因为你会计算花你的投入产出比,你多花钱是希望享受更好的服务。


那救护车来一趟就要1200美元,这叫服务好吗?就象你点一份快餐就得1000元人民币,有谁会说这是服务好?我都看不起病了,你和我说,这种服务高效、服务好?这是什么狗*理论?


再来看什么叫高效,效率是不是光指速度,还要看结果。中国以前的赤脚医生看病也很有速度啊,大多数病人过来开几片消炎药、止痛药就打发了,检查设备都没有,速度当然快。


高效得看结果是什么。医疗服务品质好坏的一个重要标准是什么呢?是人均寿命的指标与投入费用的计算。美国人一年平均花了上万美元在医疗上,但美国人的平均预期寿命是发达国家里最低的,还经常在某些年份出现人均寿命下降的情况,这是哪门子的高效和服务好? 


第三个错误:把医疗服务理所当然地理解为大锅饭


就按不可能三角的定义,医生服务态度好叫服务好,快点看到医生叫高效,收费低叫便宜,他也犯了大错误,他忽视了人的不同的需求层次。


餐饮市场存在不可能三角吗?如果你搞一个人人都必须去的大食堂,那就有不可能三角了:


马云来吃饭,吃的也是农民工的菜,这叫服务不好。


中产去吃饭,价格不贵,但要排队,这叫效率低下。


穷人去吃饭,发现价格比路边摊要贵,这叫价格不便宜。


但多层次的餐饮市场,不是完全解决了这个问题吗?每一个人去适合自己的场所吃饭,不都是价格又便宜,又高效,服务又好吗?你把所有消费层次的人全部混在一起,这不是人为制造矛盾吗?结果是谁都不满意,那这是医疗市场必然的不可能三角吗?


更加市场化的医疗是,穷人的需求也会得到满足,并且高效便宜。


我们看不起的印度,会在二三十年后为全世界展现出一个医疗市场化的典范。印度民营医院曾创新眼科白内障手术,一个医生同时为五六个病人实施白内障手术,医生只做关键部位,而其他的全由护士来操作。成本低,收费低,效率高,效果好。


印度有家民营医院做心脏手术,只需要1200美元,是美国此类手术的几十分之一的价格,但手术水平已经超过了美国一般的医院。只不过因为印度其他领域没有发展起来,人们的消费能力不足,导致印度的医疗市场化成果不够醒目。


第四个错误:对中国医疗的错误判断


如果仅仅拿美国、英联邦国家和中国来比,我的观点是,与这些国家的医疗相比,中国的医疗,又高效,又服务好,又便宜。


中国的医疗支出人均1万元左右,但中国的人均预期寿命呢,接近美国的水平,也就是说,以美国人六分之一的医疗费用,达到了和美国接近的人均寿命,这不是高效吗?中国人有了病,随时可以看到医生,即使是去看专家,也不需要等几个月,只要你去排队,哪怕找黄牛买号呢,总是能见到的。


如果去北京见专家要等一个月,怎么可能每天有70万人去北京。也就是说,可以快速见到与疾病严重程度相对等的专家,这就是服务好。因为医疗服务的第一维度不是态度好,而是对方能解决你的问题。


再来说便宜,总支出更少,当然就更便宜。不管是与美国的医疗比,还是和英国的医疗比,中国人的总支出都要更低。再次强调,这是比较而言,杠精别来杠。


那为什么呢?其实就只有一个原因,中国医疗的市场化程度比欧美更高。


纳尼,你在说什么?如果说英国全是公立医疗这还可以接受,美国不管是医院还是保险公司,都是私立为主,而中国的医院完全是公立医院为主,你凭什么下一个结论说中国的医疗市场化程度更高?


这个世界往往就是这么奇怪,名义是很容易欺骗人的,美国医院打着一个私立的名头,好象就是市场化的产物,真是这样吗?不,你得透过现象看本质。什么叫医疗市场化,通俗一点说,就是医院和医生以赚钱为目的,且赚钱的过程受到的干预少。干预越少,市场化程度越高。


那你说中国的医院和医生是不是以赚钱为目的呀?当然是。因为中国的医院不象英国的公立医院,英国的公立医院是全额财政拨款的,但中国的医院财政拨款非常少,医院的主要收入,来源于病人看病上交的费用。


国家卫生健康委体改司巡视员朱洪彪说,各级财政对全国公立医院的直接补助从2010年的849亿元增加到2018年的2705亿元。而公立医院和卫生院就有五万家,平均拨,一年一家医院也才五百多万,连买台设备的钱都不够,更不用说发工资了。


所以英国的医院不以赚钱为目的,他们和公务员是一个性质,全额财政拨款单位,不需要迎合消费者需求,就有固定的收入来源。


全额拨款的医院和靠病人看病上缴费用的医院区别在哪呢?区别就在于,你要想有收入,就必须迎合消费者,否则消费者就不会来你这里看病。


虽然公立医院受到各种管制,但中国的医生有动力提高医学技能,有动力让自己在当地社会形成好的声誉,因为,技能和声誉可以换到钱,可以让更多的消费者慕名而来。


为什么那么多医生可以一天到晚十几个小时做手术?他们是为了什么?因为医疗技能需要练习,需要接触各种各样的病例,需要反复操作。这样的医生会成为稀缺资源,从而获得更高的收入。


如果按公务员体制管理医生,那医生为什么要提高医学水平?为什么要那么辛苦?少看几个病人不行吗?少做几台手术不行吗?我不都是拿一样多的工资吗?真正公有制下面,医生是没有动力提升效率的。


所以,在很长的一段时间内,中国公办医院里的医生都很拼,因为努力会有结果,努力能提升收入。现在中国医生在很多领域的治疗水平、手术水平已经不次于发达国家,甚至在不少领域领先全球了。治疗水平高,收费还不高,这就叫服务好。


只不过是中国医生的收入方式被限制了,不能提高手术费,那就红包替代,不能提高门诊费,那就药品提成和检查提成替代。这些手段当然不好,但依然构成了对医生的激励,总算没有把医生赚钱的路堵死。


所以,中国医院有不断扩大规模的动力,不断增加设备和病房的动力,医生有不断提升水平的动力,因为能赚钱,虽然被限制,但还是有通路。


现在各地著名的三甲医院规模往往很大了,营业收入有的高达几十亿元,这是完全由政府投入搞起来的吗?不是。是消费者峰拥而至带来的,各三甲医院门口总是有排不完的队,熙熙攘攘的人群,是消费者主动找上门来的,是他们用钞票投票选择的。


很多人说,中国民营医院很烂,没有错,除了眼科、牙科外,其他的民营医疗确实不怎么样,还充满了诈骗和低质。这是为什么呢?因为公立医院的市场化程度不低啊。如果是完全的财政拨款单位,医生早跑完了。


这就让民营医院和公立医院竞争起来就更难了。很多医生不愿意离开公立去私立原因很简单,公立的病人多啊,消费者用脚投票证明了中国的公立医院能部分满足消费者。


回到美国医疗,美国医疗全私立,为什么就这么贵呢?美国医疗受到的政府管制非常多,虽然名义私立,但必须按政府的各种规定办,这就叫作不够市场化。举几个例子你就明白了。


美国私立医院增加病床需要向政府申请,这叫市场化吗?


美国的医生跨州执业需要向政府申请,这叫市场化吗?


美国的医生数量是受到医生工会控制的,人为控制供给数量,这叫市场化吗?


美国的医疗保险公司利润率是由政府规定的,这叫市场化吗?


类似这样的限制,有多少呢,有数百上千条,需要几万字才能讲清楚,这里就不展开了。


那我再告诉你,即使现在中国医疗企业全部是私企,也不能叫市场化了。因为在今天的中国,官办医保一家独大,政府成为医疗的消费者,由他来定规则。你即使是民营医疗,你的客户也是政府。


在当下的医保管制手段下,民营医疗也将成为效率低下的服务机构,因为不再服务于消费者,而是要迎合、服从于官办医保的规则。


医疗机构是公立还是民营的名义不重要,重要的是,他是不是足够市场化。只要市场化因素多一点,让消费者可以用脚选择,让医疗服务者只有满足消费者才能赚到钱,那医疗就可以做到又便宜,又好,又高效。


所谓的医疗不可能三角理论,是愚蠢无比的理论,是将医疗服务特殊化的论证。其实医疗和吃饭是一回事,都是服务业,餐饮要怎么搞,医疗就应该怎么搞。现在再搞搞公办食堂,你会满意吗?


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