调查报告全文如下：
2021年5月22日，2021年(第四届)黄河石林山地马拉松百公里越野赛暨乡村振兴健康跑在白银市景泰县黄河石林大景区举行，比赛期间遭遇突发降温、降水、大风的高影响天气发生公共安全责任事件，造成21名参赛选手死亡，8人受伤。
事件发生后，习近平总书记等中央领导同志作出重要指示批示，要求做好应急救援、伤员救治、善后处理、事件调查等工作，深刻汲取教训，加强风险防范，完善体育赛事组织管理，依法依规严肃追究责任。
省委、省政府高度重视，省委书记尹弘、省长任振鹤第一时间主持召开专题会议，作出安排部署，启动应急预案；省长任振鹤紧急赶赴现场指挥救援，成立现场指挥部，集中力量开展人员搜救、伤员救治和善后处置工作。同时，决定成立联合调查组，依法依规依纪、严肃认真开展调查工作。
联合调查组由省应急厅厅长黄泽元任组长，省公安厅副厅长李明、省体育局局长王向晨、省气象局局长鲍文中、省应急厅副厅长乃成龙任副组长，省纪委监委、省委组织部、省检察院、省公安厅、省司法厅、省文旅厅、省卫生健康委、省应急厅、省体育局、省气象局、省通信管理局、省公共资源交易局等相关部门骨干力量为成员。同时，邀请国家体育总局、中国气象局、中国田径协会等部门单位的运动赛事、运动医学、气象、预案管理等方面专家参与调查。
联合调查组依据《突发事件应对法》《招标投标法》及国务院《大型群众性活动安全管理条例》、国家体育总局《体育赛事活动管理办法》、中国田径协会《中国越野跑运动赛事组织标准》、甘肃省《实施〈中华人民共和国突发事件应对法〉办法》等法律法规及文件规定，参照国务院《生产安全事故报告和调查处理条例》、中央纪委国家监委《开展特别重大生产安全责任事故追责问责审查调查工作规定(试行)》、中纪委办公厅中宣部办公厅国家监委办公厅应急部办公厅《关于在特别重大生产安全责任事故追责问责审查调查中加强协作配合的意见(试行)》，通过现场勘查、调查取证、专家论证、综合分析等方式，开展事件调查工作。先后10余批次对事发现场进行勘查和技术取证；询问、谈话走访赛事主办、承办、协办、运营等单位有关人员和参赛选手、工作人员、志愿者、救援人员、当地群众等360余人(次)，重点谈话并做笔录90余人次；查阅赛事相关方案、计划、预案，市县有关部门“三定”规定、规章制度、会议纪要等资料800多份。
经调查，查明了赛事筹备、事件经过和现场救援情况，分析了事件原因，认定了事件性质，确定了相关责任单位和责任人在事件中的责任，提出了处理建议，向司法机关、纪检监察机关移交了有关线索，总结了事件教训，并提出了防范措施建议。
一、赛事基本情况
(一)前三届百公里越野赛举办情况
景泰黄河石林百公里越野赛是白银市、景泰县地方特色体育赛事，自2018年至2020年，已经举办了三届。第一届于2018年5月20日举办，是中国田径协会认证A类赛事，获评等级赛事“铜牌赛事”、“自然生态特色赛事”；第二届于2019年6月8日举办，是中国田径协会认证A类赛事；第三届于2020年9月29日举办，未获得中国田径协会认证。
(二)2021年(第四届)黄河石林山地马拉松百公里越野赛暨乡村振兴健康跑情况
1.基本情况
2021年(第四届)黄河石林山地马拉松百公里越野赛暨乡村振兴健康跑于2021年5月22日举办，包括5公里乡村振兴健康跑、21公里越野赛、100公里越野赛三个组别，其中乡村振兴健康跑参加1700人(不含游客)；21公里越野赛报名人数120人，实际参赛93人；100公里越野赛报名187人，实际参赛172人。本届赛事未向中国田径协会申报认证。
2.赛事相关单位情况
白银市委办公室、市政府办公室5月19日印发的《2021年(第四届)黄河石林山地马拉松百公里越野赛暨乡村振兴健康跑活动方案》(以下简称《活动方案》)，明确赛事主办单位为白银市委、白银市政府(以下简称主办单位)，承办单位为白银市体育局、景泰县委、景泰县政府(以下简称承办单位)，协办单位为白银市委办公室、市政府办公室、市委宣传部、市文广旅局、市财政局、市公安局、市卫生健康委、市交通运输局、市市场监管局、市应急局、市工信局、团市委、市融媒体中心、市气象局、黄河石林大景区管委会、中国电信白银分公司、中国移动白银分公司(以下简称协办单位)。
景泰县委办公室、县政府办公室5月13日向白银市委办公室上报了《关于2021年(第四届)黄河石林山地马拉松百公里越野赛暨乡村振兴健康跑实施方案的报告》(以下简称《实施方案》)，成立由景泰县委书记李作璧、县长张文玲任组长，县委副书记周杨，县委常委、宣传部部长、黄河石林大景区管委会主任丁柯涯，县委常委、政法委书记、副县长、县公安局局长李昭军，副县长张文慧任副组长的赛事组委会，下设办公室和会务筹备、赛事竞技、安全保障、医疗保障及疫情防控、食品安全、宣传报道、志愿服务等专项工作组，组委会办公室设在黄河石林大景区管委会，负责赛事的筹备、组织、协调等工作。
赛事执行单位为黄河石林大景区管委会，推广和实际执行单位为景泰黄河石林文化旅游开发有限公司，运营单位为甘肃晟景体育文化发展有限公司。
黄河石林大景区管委会(以下简称景区管委会)于2018年5月成立，隶属景泰县政府管理，为财政全额拨款事业单位，正县级建制，核定事业编制48名，主要负责黄河石林旅游资源和景区的开发、建设、利用、保护和管理工作，负责黄河石林旅游区的招商引资活动等。
景泰黄河石林文化旅游开发有限公司(以下简称石林公司)于2017年7月21日成立，为景区管委会下属国有独资的有限责任公司，注册资本人民币5741.98万元，由景泰县国有资产服务中心100%控股，景区管委会发展规划科副科长蒙彭森为法定代表人，有员工155人。经营范围主要包括旅游景区开发、经营与管理、旅游商品开发与销售，旅游服务项目开发建设，旅游宣传促销策划，非物质文化遗产的旅游资源开发与利用，餐饮、住宿服务，文化活动服务，场地租赁，公路旅客运输等。
甘肃晟景体育文化发展有限公司(以下简称晟景公司)于2016年9月2日成立，为自然人投资或控股的有限责任公司，法定代表人吴世渊，注册资本人民币500万元，股东张小燕、吴世渊(夫妻关系)各控股50%，有员工12人。经营范围主要包括企业营销策划、企业形象策划、会展服务、文化艺术交流活动策划、体育赛事活动策划等。2018年至今，先后参与运营四届黄河石林百公里越野赛。
3.百公里越野赛线路及打卡点信息
2021年百公里越野赛线路为:黄河石林景区门口(起点)—豹子沟广场—观景台—常生村—朱家窑—付家岘—金坪村—戚家泉—豹子沟广场(终点)，全程96.07公里，共设置9个打卡点(CP点，除3号打卡点外，其他各打卡点均设有补给点)、1个转运点(6号打卡点)、1个补给点(SP点)。依次为起点(海拔1595米)、1号打卡点(距起点13公里，海拔1589米，配备志愿者8人、医护人员3人、救护车1台)、2号打卡点(距起点24公里，海拔1347米，配备志愿者7人、医护人员3人、救护车1台)、3号打卡点(距起点32.5公里，海拔2230米，配备志愿者2人)、4号打卡点(距起点38公里，海拔1932米，配备志愿者5人、医护人员3人、救护车1台)、补给点(距起点45公里，海拔2285米，配备志愿者4人、医护人员3人、救护车1台)、5号打卡点(距起点54.5公里，海拔1852米，配备志愿者5人、医护人员3人、救护车1台)、6号打卡点(距起点62.4公里，海拔1679米，配备志愿者8人、医护人员3人、救护车1台)、7号打卡点(距起点75.5公里，海拔1861米，配备志愿者7人、医护人员3人、救护车1台)、8号打卡点(距起点82.5公里，海拔1886米，配备志愿者6人、医护人员3人、救护车1台)、9号打卡点(距起点91.5公里，海拔1596米，配备志愿者8人、医护人员3人、救护车1台)、终点(距起点96.07公里，海拔1358米，配备志愿者13人、医护人员6人、救护车2台)。赛道属于景区周边未经人工硬化的自然山地路线，为砂石、黄土、草地混合路面。
图1.2021年(第四届)黄河石林百公里越野赛线路图
图2.2021年(第四届)黄河石林百公里越野赛线路海拔变化图
二、事件发生经过
(一)赛事地域当天天气情况及关联度分析
1.事发当天天气和气象预报情况
5月22日，受冷空气影响，我国西北地区大部出现明显降温、降水、大风天气。景泰县最低气温降幅4~8℃，气温4~16℃，最大风力7~8级，并伴有0.2~7.2毫米的降水；最大降温时段9时~13时，大风主要出现在4时~19时，降水主要出现在11时~14时。
5月21日21时50分，白银市气象台发布了大风蓝色预警信号。21日16时49分，景泰县气象台向赛事组委会发布气象信息专报，对黄河石林景区天气进行了预报；当日22时16分景泰县气象台发布大风蓝色预警信号，并通过12379平台、手机短信、工作微信群进行了发布。
2.事发赛段气象条件分析
气温:5月22日8时，赛区周边气象观测站气温变化均呈现下降再回升的趋势，白天最低气温出现在11时~13时。起点至4号打卡点赛段，9时~17时气温4~14℃。2号打卡点至4号打卡点气温从8时开始持续下降，5小时降温5~7℃，最低气温出现在13时前后，3号打卡点附近气温降到4℃左右。
降水:赛区10时30分前后开始出现降水，最大降水时段11时~12时，最大降水量为石门自动气象站7.2毫米；各赛段降水结束时间不同，最迟结束时间为18时。2号打卡点至4号打卡点赛段24小时内的累计降水量3~5毫米，其余赛段的累计降水量在1.5毫米以下。2号打卡点至3号打卡点赛段随着海拔升高，部分赛段可能出现霰(冰粒)，不具备产生冻雨和冰雹的气象条件。
风力:赛区9时~17时，赛段低海拔地区平均风力4~6级，最大阵风7~8级。2号打卡点至3号打卡点高海拔赛段8时~13时平均风力可达6~7级，最大阵风8~9级，不排除最大阵风超过9级的可能，并可能伴有沙尘。
3.体感温度与事件的关联度
体感温度综合考虑了人体对气温、风速及相对湿度等气象要素的感受，因此采用体感温度分析此次事件中人体所感受到的冷暖程度。8时前后，1号打卡点至2号打卡点附近体感温度为6℃左右，随后逐步降低，12时前后，体感温度降至0~2℃。由于2号打卡点至3号打卡点赛段海拔明显高于1号打卡点至2号打卡点赛段，且气温低、风速大，10时30分~15时大部分时段，2号打卡点至3号打卡点赛段体感温度低于0℃，12时前后达到最低，为-5~-3℃；15时~19时，体感温度缓慢回升，维持在0~4℃。
图3.8∶00~23∶001号打卡点、2号打卡点、3号打卡点体感温度图
综合分析，此次天气过程的气温、降水、平均风力均未达到极端天气事件标准，但对百公里越野赛是一次高影响天气。
(二)赛事前期准备情况
1.白银市委、市政府准备情况。3月25日，市委、市政府在相关工作会议上安排了2021年(第四届)黄河石林山地马拉松百公里越野赛暨乡村振兴健康跑工作。5月19日，白银市委办公室、市政府办公室印发《活动方案》，明确了赛事组织及线路、工作机构、工作要求等。
2.景泰县委、县政府准备情况。5月13日，景泰县委办公室、县政府办公室向白银市委办公室上报了《实施方案》。5月18日上午，县委常委、宣传部部长、景区管委会主任丁柯涯和副县长张文慧在县委党校召开专题会议，安排了赛事筹备工作。
3.景区管委会准备情况。景区管委会安排石林公司对赛事运营工作进行招标。3月19日，石林公司与晟景公司签订了服务合同，约定了赛事活动运营服务项目内容清单，明确了由晟景公司负责赛事特邀人员补助(含安保)、赛事保险、赛事记录、赛事计时、赛道物料、赛道补给等10项赛事相关事宜。
(三)事发经过
2021年5月22日9时，2021年(第四届)黄河石林山地马拉松百公里越野赛暨乡村振兴健康跑正常开赛，5公里乡村振兴健康跑于10时30分左右结束，21公里越野赛于12时30分左右结束。
10时00分~11时03分，172名百公里越野赛参赛选手全部通过1号打卡点。
10时42分~11时46分，131名百公里越野赛参赛选手通过2号打卡点。
14时27分~16时18分，4名百公里越野赛参赛选手通过3号打卡点。
11时50分，参赛选手罗词华(编号M162)通过GPS定位设备发出求救信息(未得到回应)。
12时03分，白银蓝天救援队队长张龙接到在赛段现场驻守的1号队员张伟报告，称现场风雨太大、自身体力不支，请求撤回，张龙同意其撤回并安排人员支援。
12时17分左右，晟景公司监事张小燕、赛事总监郑世荣及赛事工作微信群先后收到参赛选手、蓝天救援队人员求救信息。
12时20分，晟景公司监事张小燕接到有参赛选手退赛的报告后，租用车辆收容赛事现场退赛选手。
12时30分，参赛选手罗元(编号M136)将手机拍摄照片发送至赛事官方微信群，照片中有10人在抱团御寒。
12时56分，景泰县110指挥中心接到参赛选手黄兴刚(编号M096)的求助报警电话，县公安局指令石林派出所所长罗文波出警前往救援。
13时10分左右，白银蓝天救援队1号队员张伟因将防护装备送给参赛选手，出现失温症状不能行动，被赶到的其他救援人员救下。
13时56分，白银蓝天救援队队长张龙接到晟景公司监事张小燕电话，要求上山救援体力不支参赛选手。张龙随即召集所有男队员赶赴事发赛段支援。
14时10分左右，大批参赛选手退赛，赛事被迫中止。赛事组织机构开始实施救援，但未宣布停赛。
(四)应急救援情况
14时10分，接到晟景公司监事张小燕报告后，景区管委会副主任罗文涛带领石林公司总经理蒙彭森等人携带保暖物资前往救援，协调救护车及医务人员赶往事发地点。
15时左右，石林公司、晟景公司人员到达赛段25公里附近，发现气象条件恶劣、救援难度大，报告景区管委会主任丁柯涯请求增援。沿途将棉衣等保暖物资分发给受伤和返回的参赛选手。此时，景泰县委办公室主任王有余电话询问县委常委、宣传部部长、景区管委会主任丁柯涯，核实现场情况后，报县委副书记周杨(此时与县委书记李作璧同乘一车)。联合调查组认定，此时间为景区管委会向县委、县政府正式上报事件的时间。
15时10分左右，石林公司环卫部部长刘文贵接到常生村村民朱克铭电话报告，称发现有2名参赛选手倒地，可能死亡。
15时34分，白银市消防救援支队指挥中心接到群众报警，立即调派景泰县条山消防救援站2辆消防车、10名指战员前往处置；调派白银市西区特勤站2辆消防车、15名指战员前往增援。
15时37分，景泰县委办公室主任王有余通知中泉镇党委书记张正祥组织群众就近救援。
16时23分，景泰县委书记李作璧电话联络白银市应急局局长胡朝生，请求协调直升机进行救援，但因省公航旅金汇通航公司部署在兰州的直升机已调往青海震区，无法赶赴现场实施救援。
16时30分左右，景泰县委书记李作璧、县长张文玲抵达中泉镇常生村，召开紧急会议，安排部署人员搜救、伤员救治、信息核对报送等工作。
16时50分，省应急厅接到白银市应急局局长胡朝生协调直升机开展救援的请求后，迅速协调省公航旅金汇通航公司，并请求部队调动直升机参与救援，但因气象条件限制未能实施。
17时，白银市副市长、市公安局局长唐生到达现场组织公安等救援人员开展被困人员搜救、伤员救治工作。
17时左右，景区管委会副主任马斌报告在2号打卡点向3号打卡点方向，发现1名无生命体征参赛选手。随后，县委书记李作璧带领常生村9名村民携带保暖物资由2号打卡点向3号打卡点方向搜救，与市、县消防队救援人员在距3号打卡点约1公里处发现3名无生命体征参赛选手。
17时10分左右，景泰县委书记李作璧分别向白银市委书记苏君、市长张旭晨电话报告了有关情况。
17时20分，白银市应急局紧急视频调度，启动应急响应，组织国家矿山应急救援靖远队、白银有色集团矿山救护队等专业救援队伍，赶赴现场参与救援。
17时45分，白银市消防救援支队19名搜救队员携带救生、照明、保暖等装备沿4号打卡点向2号打卡点进行搜救。
18时起，白银市公安局先后调动7批次296名警力投入救援。
19时许，赛事组织机构经过排摸，确认139人安全或已返回，33人失联。
19时06分，省应急厅厅长黄泽元接报后迅速赶赴事发现场，并立即调派省消防救援总队、省森林消防总队增派力量参与救援行动。
19时10分，白银市委书记苏君向省委书记尹弘电话报告有关情况。接报后，省委书记尹弘迅即主持召开专题会议，对救援处置工作作出安排部署。省长任振鹤带领副省长李沛兴、余建及相关部门负责人紧急赶赴现场。
20时35分，白银市消防救援支队调集5个消防站、11辆救援车、75名指战员投入救援。
20时45分，省消防救援总队总队长陆军调集总队全勤指挥部10辆车、20名指战员赶赴现场增援。同时，调动兰州及兰州新区支队15辆车、100名指战员携带搜救犬和搜救设备赶赴现场。武警白银支队出动34人投入救援。
21时26分，白银市消防救援支队第一搜救组在3号打卡点附近，先后搜救出4名被困人员，其中3人死亡、1人受伤。
21时50分，省森林消防总队总队长刘根善调集16辆车、122名指战员，携带红外夜视、医疗急救等600余件(套)救援装备，赶赴现场投入救援。
22时10分左右，省通信管理局派出通信救援人员，携带卫星通讯车、卫星电话等装备赶赴现场参与救援。
22时20分，省长任振鹤，副省长李沛兴、余建等省领导和省直有关部门负责人赶到现场，立即成立现场指挥部，下设综合、搜救、伤员救治、调查等7个专责组，统筹指挥各方面力量开展搜救及相关处置工作。
22时55分，省委书记尹弘在省应急厅指挥中心与现场指挥部视频连线，详细询问人员伤亡和救援进展情况，并对救援工作提出具体要求。
5月23日1时、11时，省长任振鹤两次前往医院看望受伤人员，要求调集各方面专家和力量，全力以赴进行救治。
1时30分，白银市消防救援支队在2号打卡点至3号打卡点之间发现4名遇难者遗体。
2时30分左右，搜救人员发现受伤的参赛选手文庆林(编号M039)，并立即送往医院进行救治。至此，33名失联人员中20人确认死亡，12人获救，1人仍然失联。
6时左右，西部战区某陆航团派出一架救援直升机抵达现场参与救援行动，先后出动12架次，进行人员搜救及遇难者遗体转运。
9时10分，白银市消防救援支队找到最后一名失联人员张凤莲(编号W270)，已无生命体征。最终确认172名参赛选手中，151人被接回或搜救转移至安全地带(8名伤员在医院接受治疗)，21人遇难。
11时50分，最后一批7名遇难者遗体转移下山。
12时，现场指挥部宣布应急救援行动结束。
期间，各救援部门、单位共投入救援人员1680余人(次)，救援车辆200余台，救援设备9000余件(套)。
(五)善后处置及伤员救治情况
白银市委、市政府成立了由主要负责同志任组长的善后处置工作领导小组，全力做好伤亡人员家属的接待、安抚等善后工作。截至5月25日，8名受伤参赛选手中7名出院，剩余1名(文庆林)因伤势较重，继续在白银市第一人民医院治疗。6月4日，21名遇难者遗体全部得到妥善安置。
三、事件性质和原因分析
(一)事件性质
这是一起由于极限运动项目百公里越野赛在强度难度最高赛段遭遇大风、降水、降温的高影响天气，赛事组织管理不规范、运营执行不专业，导致重大人员伤亡的公共安全责任事件。
(二)直接原因
天气方面原因:5月22日上午9时赛事开始后，大多数参赛选手穿着短袖短裤，未随身携带冲锋衣等保暖装备。上午10时30分左右，赛事区域开始降水，12时左右，131名参赛选手通过2号打卡点，进入2号打卡点至4号打卡点之间赛段，该赛段全长14公里，海拔高度最高为2230米。13时前后，3号打卡点附近气温降至4℃左右，平均风力可达6~7级，最大阵风8~9级，伴有累计降水量3~5毫米，部分赛段可能出现霰(冰粒)，受大风、降水影响，体感温度下降到-5~-3℃，至15时前大部分时段体感温度低于0℃，参赛选手经历了持续最低体感温度时段，加之野外高原环境和衣着单薄等多种因素，导致部分参赛选手因急性失温死亡。
图4.选手遇难时间、所处海拔高度及附近点的体感温度示意图
工作方面原因:赛事举办机构风险防范意识不强，在赛前收到气象部门气象信息专报和大风蓝色预警后，未采取有效应对措施；未按高海拔赛事标准，将防风保暖装备列入强制装备清单；赛道补给点设置不合理，在最难最险的高海拔赛段(2230米)未设置医疗救助和补给点；未采取加强和改善通讯条件的措施，导致最危险时刻通讯联络不畅。赛事承办执行和运营单位组织、管理、运营水平低，未按规定制定专项应急预案和安保措施，应急救援力量准备严重不足；在收到请求救援、大范围退赛信息后，前期救援统筹不够、组织不力。
(三)间接原因
1.赛事组织管理不规范。白银市委市政府、景泰县委县政府对此次重大活动，均未召开专题会议研究；白银市委、市政府作为主办单位，在开赛前3天才下发《活动方案》，致使相关部门单位准备不足，未能采取有效落实措施；景泰县委、县政府作为承办单位，《实施方案》只上报未下发，导致部分相关部门职责任务不清；景区管委会《执行方案》照抄照搬，未制定专项应急预案和安保方案；晟景公司组建的赛事运营机构专业人员力量严重不足，11名工作人员负责43项赛事工作，其中最多的1人负责9项，赛事医疗、安保、志愿者服务3个总指挥均由1名临时聘用人员担任。由于赛事组织管理不规范，导致事前风险防范不足，事发后应对处置不力。
2.安全监管措施不落实。白银市、景泰县体育赛事管理部门未认真落实体育赛事行业安全监管责任，在此类赛事的事前审批取消后，忽视安全监管责任，未落实事中事后监管措施；未主动为赛事的竞赛组织、参赛保障、安全管理等方面提供业务指导、技术支持和咨询服务。市县两级相关职能部门未按照大型群众性活动要求，对赛事执行运营单位制定的安保方案、采取的安保措施等实施有效监管，导致源头隐患和安全风险未得到及时发现和整改。
3.救援力量准备不到位。赛事组委会及其办公室和运营单位在《实施方案》和相关预案中，没有作出应急救援力量部署，仅以口头协议的形式调动社会救援力量参与安保和救援工作，应急救援人员、物资准备不足，导致在紧急情况发生后，才增派力量、物资、车辆开展救援。
4.安全保障条件不充分。此赛事场地设在黄河石林大景区范围内，已经连续三年举办百公里越野赛，赛道通信、医疗等安全保障设施建设严重滞后的问题一直未得到改善。在已知部分区域(赛道)网络信号存在弱覆盖或无覆盖的情况下，未采取改善通讯条件的具体措施，未在3号打卡点最高处架设对讲机中继信号站，造成求助信息、人员伤亡情况不能及时传递，事发初期救援指挥通讯不畅，影响救援效率。医疗急救保障准备不充分，在3号打卡点仅有2名工作人员，未设置医疗人员和救护设备，未能及时有效实施救援。
四、责任认定及处理建议
根据国家规定的法定职责，对照白银市、景泰县两级《活动方案》《实施方案》赋予的职责任务，按照分层分类、实事求是、全面客观的原则，依据有关党内法规和国家法律规定，责任认定及处理建议如下:
(一)运营单位及其责任人员
晟景公司是此次赛事的运营单位，涉嫌串通投标；未落实山地马拉松越野赛相关标准和要求；未落实中标协议内容；赛事组织管理不力，未审核参赛人员资格，运营服务、赛事准备不足；未开展最危险赛点风险评估；制定虚假赛事应急处置预案；未对气象预警信息采取有效的应对措施，安全保障措施不力；接到求救信息后未及时作出停赛决定，对事件的发生负有直接责任。建议由相关部门依法对公司及其相关人员进行行政处罚。公司相关人员张小燕、吴世渊、郑世荣、张正吉、王耀祥等5人因涉嫌刑事犯罪依法被批准逮捕，由司法机关依法追究其刑事责任。
(二)主办单位及其责任人员
白银市委、市政府作为赛事主办单位，负责赛事组织领导和统筹谋划，未履行主办单位职责，未对赛事活动的各项具体任务落实情况进行组织协调、督促检查，只挂名、不落实，形式主义、官僚主义问题突出。建议责令白银市委、市政府分别向省委、省政府作出深刻检查，并对相关领导追责。
1.苏君，白银市委书记。作为赛事筹备工作领导小组组长、主办单位第一责任人，负责全面组织、协调、督促落实赛事活动各项工作，未对赛事整体活动统筹安排、动员部署、督促落实；公共安全风险防控意识不强，落实大型群众性活动安全管理责任不力，对赛事工作任务落实情况失管失察。苏君对此次事件负有重要领导责任，依据《公职人员政务处分法》第三十九条第(二)项之规定，建议给予政务警告处分。
2.张旭晨，白银市委副书记、市长。作为赛事筹备工作领导小组组长、主办单位第一责任人，负责全面组织、协调、督促落实赛事活动各项工作，公共安全风险防控意识不强，落实大型群众性活动安全管理责任不力，赛事组织管理不规范；作为政府主要领导，未履行赛事全面组织领导职责，对赛事相关部门任务落实情况监督检查不到位，存在形式主义、官僚主义问题。张旭晨对此次事件负有重要领导责任，依据《公职人员政务处分法》第三十九条第(二)项之规定，建议给予政务记过处分。
3.高云翔，白银市政府党组成员、副市长。作为赛事筹备工作领导小组副组长、赛事活动组织组组长、白银市政府分管体育工作的副市长，负责赛事总体组织和督促体育部门做好体育赛事监管工作，公共安全风险防控意识不强，对分管领域工作抓得不深不紧，督促体育部门对大型群众性活动履行体育赛事安全监管职责不到位；不积极主动作为，未督促职能部门为赛事活动提供专业指导和服务。高云翔对此次事件负有主要领导责任，依据《中国共产党问责条例》第七条第(九)项、第八条第二款第(四)项，《中国共产党纪律处分条例》第一百二十一条第一款之规定，建议给予党内严重警告处分。
(三)承办单位及其责任人员
景泰县委、县政府、白银市体育局作为赛事承办单位，负有赛事承办和实施职责，落实体育赛事活动安全责任不到位，公共安全风险防控意识不强，工作不深不细，对赛事组织统筹、运营实施研究谋划不够，未制定有针对性的实施方案，相关部门职责任务不清，对赛事各项工作检查督导不够，致使各责任单位未能有序有效落实赛事各项职责任务，导致赛事管理不规范，出现突发情况时应对不足、救援不力，造成重大人员伤亡的严重后果。建议责令景泰县委、县政府分别向白银市委、市政府作出深刻检查，并对相关领导追责。
4.李作璧，白银市政协副主席、景泰县委书记。作为赛事组委会组长、承办单位第一责任人，负有赛事承办和实施职责，未认真履行赛事承办方主体责任，公共安全风险防控意识不强，履行赛事安全保障工作不到位、不充分，赛前未对应急救援工作作出部署安排；工作不严不实，对赛事组织管理、运营实施专题研究不够，对赛事相关部门任务落实情况监督检查不到位，形式主义、官僚主义问题严重。李作璧对此次事件负有主要领导责任，因在事件发生后已死亡，依据《中国共产党纪律处分条例》第三十六条“违纪党员在党组织作出处分决定前死亡，或者在死亡之后发现其曾有严重违纪行为，对于应当给予开除党籍处分的，开除其党籍；对于应当给予留党察看以下(含留党察看)处分的，作出违犯党纪的书面结论和相应处理”之规定，对其违纪问题作出书面结论，不再给予处分。
5.张文玲，景泰县委副书记、县长。作为赛事组委会组长、承办单位第一责任人，负有赛事承办和实施职责，公共安全风险防控意识不强，对赛事统筹和应急救援工作部署不力，应急救援人员、设施、物资准备严重不足；对《实施方案》审核把关不严不细，致使相关部门救援责任不清，提前离场，贻误救援时机；未对相关部门落实赛事活动职责任务情况进行监督检查，形式主义、官僚主义问题严重。张文玲对此次事件负有主要领导责任，依据《中国共产党问责条例》第七条第(九)项、第八条第二款第(四)项，《中国共产党纪律处分条例》第一百二十一条第一款之规定，建议给予党内严重警告处分。同时，依据《中国共产党问责条例》第八条第二款第(三)项之规定，建议对其组织处理，予以免职，移交组织部门依规处理。
6.周杨，景泰县委副书记。作为赛事组委会副组长，负有组织协调和审核把关《实施方案》职责，工作不实不细，统筹、协调、组织赛事活动不力，对《实施方案》审核把关不严，导致各相关部门职责不清，对各专项小组任务落实情况督查不到位，致使发生突发情况时，无法组织及时有效救援，造成严重后果。对此，周杨负有主要领导责任，依据《中国共产党问责条例》第七条第(九)项、第八条第二款第(四)项，《中国共产党纪律处分条例》第一百二十一条第一款之规定，建议给予党内严重警告处分。
7.张文慧，景泰县政府副县长。作为赛事组委会副组长、景泰县政府分管体育工作的副县长，公共安全风险防控意识不强，在分管职责范围内不正确履行职责，对赛事组织管理、实施运营等重要环节、关键阶段工作和突出问题研究解决不够；对各专项小组任务落实情况督查不到位。对此，张文慧负有主要领导责任，依据《公职人员政务处分法》第三十九条第(二)项之规定，建议给予政务记大过处分。
8.李全杰，白银市体育局党组书记、局长。作为赛事承办单位第一责任人、白银市体育主管部门主要负责人，公共安全风险防控意识不强，未认真落实体育赛事行业安全监管责任，未主动为赛事的竞赛组织、参赛保障、安全管理等方面提供业务指导、技术支持和咨询服务；落实赛事承办方职责不够，现场监督检查不力、流于形式。李全杰对此次事件负有主要领导责任，依据《中国共产党问责条例》第七条第(九)项、第八条第二款第(四)项，《中国共产党纪律处分条例》第一百二十一条第一款，《公职人员政务处分法》第三十九条第(二)项之规定，建议给予党内严重警告、政务记大过处分。
9.万应聪，白银市体育局党组副书记、副局长。作为白银市体育主管部门分管领导，未认真落实体育赛事行业安全监管责任，未主动为赛事的竞赛组织、参赛保障、安全管理等方面提供业务指导、技术支持和咨询服务。对此，万应聪负有重要领导责任，依据《中国共产党问责条例》第七条第(九)项、第八条第二款第(四)项，《中国共产党纪律处分条例》第一百二十一条第一款，《公职人员政务处分法》第三十九条第(二)项之规定，建议给予党内警告、政务记过处分。
(四)具体承办单位及其责任人员
景区管委会作为赛事组委会办公室，具体负责赛事承办工作，在组织协调、监督检查县委县政府《实施方案》、县委协调会议确定的任务落实上严重失职失责；违规招投标，致使办赛能力严重不足的公司负责赛事运营服务；赛事组织管理不规范，对赛事安全保障、医疗救护、应急救援措施落实情况监督检查不力；未对赛事活动进行风险评估，对高影响天气气象预警不重视、不研判，未采取有效应对措施；未建立赛事熔断机制，应急救援力量和物资保障严重不足，严重影响救援工作。
10.丁柯涯，景泰县委常委、宣传部部长、景区管委会主任。作为赛事组委会副组长，赛事组委会领导小组办公室主任，负责赛事的组织协调和各项赛事任务的督促检查，履行赛事领导小组办公室主任职责不到位，公共安全风险防控意识不强，对赛事安全保障、医疗救护、物资保障、应急救援措施落实情况监督检查不力；违规招投标，致使办赛能力严重不足的公司负责赛事运营服务；赛事进行过程中擅离职守，未及时跟进了解赛事进展情况；收到高影响气象预警后，未采取有效应对措施；应急救援力量准备严重不足，前期组织救援不及时。对此，丁柯涯负有直接责任，建议对丁柯涯严重违纪违法涉嫌职务犯罪问题在审查调查终结后，依法依规处理。(已留置)
11.罗文涛，景区管委会副主任。作为赛事组委会成员、具体负责对接晟景公司的责任人，违规招投标，致使办赛能力严重不足的公司负责赛事运营服务；对赛事运营落实情况监督检查不力；对管委会制定的《应急预案》审核把关不细不严，所制定预案针对性不强。事件发生后，督促赛事运营方应急处置、开展救援不及时，错失最佳救援时机。对此，罗文涛负有直接责任，建议对罗文涛严重违纪违法涉嫌职务犯罪问题在审查调查终结后，依法依规处理。(已留置)
12.蒙彭森，景区管委会规划科副科长、石林公司总经理。作为赛事活动竞技组成员、应急处置工作物资保障组组长，违规组织赛事运营服务项目招投标，使不具备办赛能力的公司负责赛事运营；对晟景公司履约情况监管不力，致使赛道补给和设置不合理不科学；应急救援物资保障不到位，影响救援工作，产生重大后果。对此，蒙彭森负有直接责任，依据《中国共产党问责条例》第七条第(九)项、第八条第二款第(四)项，《中国共产党纪律处分条例》第一百二十一条第一款，《公职人员政务处分法》第三十九条第(二)项之规定，建议给予留党察看二年、政务撤职处分，降为事业单位管理岗位十级。
13.马斌，景区管委会副主任。作为赛事具体承办单位负责赛事活动组织的责任人员，履行职责不到位，落实县委赛事工作协调会议确定的任务有差距。对此，马斌负有重要领导责任，依据《公职人员政务处分法》第三十九条第(二)项之规定，建议给予政务警告处分。
14.金国舜，景区管委会党委委员、综合执法局局长。作为赛事组委会安全保障组成员，赛前开展赛道安全风险排查不彻底不全面，风险防控意识不强，工作严重不负责任，发现2号打卡点到3号打卡点赛段存在安全风险隐患，未及时上报。对此，金国舜负有直接责任，依据《中国共产党问责条例》第七条第(九)项、第八条第二款第(四)项，《中国共产党纪律处分条例》第一百二十一条第一款，《公职人员政务处分法》第三十九条第(二)项之规定，建议给予党内严重警告、政务记大过处分。
15.田文新，景区管委会工程管理和生产安全科科长。作为景区管委会负责安全工作的具体责任人，未制定有效的应急处置预案，对赛事运营方落实竞赛规范、安全规定和应急处置救援监督不力。对此，田文新负有直接责任，依据《中国共产党问责条例》第七条第(九)项、第八条第二款第(四)项，《中国共产党纪律处分条例》第一百二十一条第一款，《公职人员政务处分法》第三十九条第(二)项之规定，建议给予党内严重警告、政务记大过处分。
16.陶延红，景区管委会宣传信息科副科长。作为赛事具体承办单位负责运营项目招投标的对接人员，联系赛事运营服务项目招投标过程中，对晟景公司专业水平、办赛能力等问题失察。对此，陶延红负有直接责任，依据《中国共产党问责条例》第七条第(九)项、第八条第二款第(四)项，《中国共产党纪律处分条例》第一百二十一条第一款，《公职人员政务处分法》第三十九条第(二)项之规定，建议给予党内警告、政务记过处分。
17.王同遥，景区管委会综合办公室副主任。作为赛事具体承办单位的活动方案起草人员，工作严重不负责任，照抄照搬，没有提出针对性的实施方案，致使各部门职责不清，赛事管理不规范，严重影响救援工作。对此，王同遥负有直接责任，依据《中国共产党问责条例》第七条第(九)项、第八条第二款第(四)项，《中国共产党纪律处分条例》第一百二十一条第一款之规定，建议给予党内警告处分。
(五)协办单位责任人员
18.姚立群，白银市公安局党委副书记、常务副局长。作为市级赛事活动安全保障和疫情防控组组长，履行赛事安全保障组织、协调职责不到位，未开展安全隐患风险排查，对组内相关责任单位履行本行业安保职责、落实分项安全应急预案情况疏于监督检查，导致赛事期间安保措施和应急保障条件严重不足。对此，姚立群负有主要领导责任，依据《中国共产党问责条例》第七条第(九)项、第八条第二款第(四)项，《中国共产党纪律处分条例》第一百二十一条第一款，《公职人员政务处分法》第三十九条第(二)项之规定，建议给予党内警告、政务记过处分。
19.达春和，白银市卫生健康委党组书记、主任。作为市级赛事活动安全保障和疫情防控组副组长，对景泰县卫生健康局履职情况监督不力，督促落实不够；对赛道医疗救助点设置不合理问题失察，导致医疗应急保障力量准备不足，贻误救援时机。对此，达春和负有主要领导责任，依据《中国共产党问责条例》第七条第(九)项、第八条第二款第(四)项，《中国共产党纪律处分条例》第一百二十一条第一款，《公职人员政务处分法》第三十九条第(二)项之规定，建议给予党内警告、政务记过处分。
20.蔡景珂，白银市应急局副局长，无党派人士。作为市级赛事活动安全保障和疫情防控组责任单位的负责人，指导、督促下级单位履行应急预案管理职责不力，未对赛事安全隐患进行排查；未监督承办单位进行安全风险预测评估；组织救援不及时。对此，蔡景珂负有重要领导责任，依据《公职人员政务处分法》第三十九条第(二)项之规定，建议给予政务记过处分。
21.马峰，景泰县工信局局长，无党派人士。作为县级赛事活动安全保障组成员单位主要负责人，负有组织运营商保障赛事期间通讯信号畅通的职责，其在履职过程中严重不负责任，已知赛道区域通讯信号覆盖不全，未采取有效措施督促相关单位改善通讯条件，导致赛事期间部分赛段无通讯信号，求助信息、停赛信息及人员伤亡信息不能及时传递，影响了救援效率，错过了救援窗口时间。对此，马峰负有主要领导责任，根据《公职人员政务处分法》第三十九条第(二)项之规定，建议给予政务撤职处分，降为三级主任科员。
22.王洪安，景泰县文广旅局党组书记、局长。作为县级体育主管部门主要负责人，履行体育赛事行业安全监管职责不力，对体育赛事业务指导、参赛保障、监督管理缺位错位，赛事风险评估、安全隐患排查流于形式。对此，王洪安负有主要领导责任，依据《中国共产党问责条例》第七条第(九)项、第八条第二款第(四)项，《中国共产党纪律处分条例》第一百二十一条第一款，《公职人员政务处分法》第三十九条第(二)项之规定，建议给予党内严重警告、政务记大过处分。
23.卢秀蓉，景泰县体育中心主任。作为县级体育赛事具体监管单位主要负责人、赛事活动竞技组成员，工作严重不负责任，不按规定履行体育赛事监管职责，对赛事业务指导、技术支持、咨询服务、监督管理等工作不担当、不作为。对此，卢秀蓉负有主要领导责任，依据《中国共产党问责条例》第七条第(九)项、第八条第二款第(四)项，《中国共产党纪律处分条例》第一百二十一条第一款之规定，建议给予党内警告处分。
24.李昭军，景泰县委常委、政法委书记、副县长、县公安局局长。作为县级赛事活动安全保障组组长，公共安全风险防控意识不强，对大型群众性活动安全保障工作重视不够，对赛事安全工作疏于监管，对安全工作方案审查不细，监督检查浮于表面。对此，李昭军负有主要领导责任，依据《中国共产党问责条例》第七条第(九)项、第八条第二款第(四)项，《中国共产党纪律处分条例》第一百二十一条第一款，《公职人员政务处分法》第三十九条第(二)项之规定，建议给予党内严重警告、政务记大过处分。
25.张相祖，景泰县应急局党组书记、局长。作为县级安全管理部门主要负责人、赛事活动安全保障组成员，公共安全风险防控意识不强，履行应急管理职责不到位，未按规定指导赛事举办方制定专项应急预案，落实应急保障工作任务不实不细，应急救援力量严重不足，赛事活动举办过程中擅离职守，未及时有效协调、组织应急救援处置工作，造成严重后果。对此，张相祖负有主要领导责任，依据《中国共产党问责条例》第七条第(九)项、第八条第二款第(四)项，《中国共产党纪律处分条例》第一百二十一条第一款，《公职人员政务处分法》第三十九条第(二)项之规定，建议给予留党察看一年、政务撤职处分，降为二级科员。
26.董萍，景泰县卫生健康局党组书记、局长。作为县级赛事活动医疗保障组组长，医疗风险防控意识不强，突发事件医疗救助不力，对高风险赛段未设置医疗救助和补给点的问题失察。对此，董萍负有主要领导责任，依据《中国共产党问责条例》第七条第(九)项、第八条第二款第(四)项，《中国共产党纪律处分条例》第一百二十一条第一款，《公职人员政务处分法》第三十九条第(二)项之规定，建议给予党内警告、政务记过处分。
27.卢有润，景泰县卫生健康局党组成员、副局长。作为县级赛事活动医疗保障组成员，落实医疗保障任务不到位，对落实医疗救护措施、3号打卡点医疗救护人员配备情况失察失管。对此，卢有润负有重要领导责任，依据《中国共产党问责条例》第七条第(九)项、第八条第二款第(四)项，《中国共产党纪律处分条例》第一百二十一条第一款之规定，建议给予党内警告处分。
五、事件主要教训
(一)“两个至上”理念树得不牢，防范化解风险意识不强。白银市委市政府、景泰县委县政府及相关市县部门贯彻落实习近平总书记以人民为中心的发展思想的坚定性、自觉性明显不足，人民至上、生命至上的理念树得不牢。对百公里越野赛这样的极限运动项目潜在的安全风险认识不足，没有进行应有的风险评估，没有制定系统性的防范应对预案，思想上麻痹大意、工作上马虎松懈，风险防范的责任不落实、措施不精准，关口层层失守，造成重大人员伤亡，酿成公共安全责任事件，教训十分惨痛。
(二)统筹发展与安全不力，安全发展水平不高。白银市作为资源枯竭型城市，推动产业转型升级，加快地方经济发展的愿望比较强烈，推动大景区建设和旅游业发展成为重要选项，但是对新兴产业、新兴行业如何实现安全发展研究不深入，安全措施跟进不及时。对百公里越野赛这样的群众性体育赛事活动，在推介地方特色、打造旅游品牌方面的作用看得比较重，忽视了安全这一最基本的要素和保障，没有把“安全第一”落到实处，“三管三必须”责任体系不严密，各级领导干部履行“一岗双责”意识不强，抓安全的措施落实不力，安全发展的整体水平不高。
(三)落实“放管服”改革要求不到位，事中事后监管不力。市县两级体育主管部门对“放管服”改革政策落实有差距，对大型体育活动取消行政审批后一放了之，放而不管、放而不服，忽视监管、放松监管，对赛事活动实施方案、应急预案、安保措施的落实监督管理不到位，事中事后监管流于形式，导致百公里越野赛这样的高风险项目在打卡点设置、强制装备、安全保障、救援力量准备等关键环节出现重大缺失。
(四)形式主义、官僚主义问题突出，工作作风不严不实。作为赛事主办单位和承办单位，白银市、景泰县党委政府只挂名不监管，不专题研究，不安排部署，不分析解决安全问题，履职不到位，尽责不充分，传导压力、督促落实不力。白银市、景泰县及景区管委会的赛事机构叠床架屋，方案互抄互搬，缺乏针对性和可操作性。市县两级相关部门制定的方案简单笼统、职责不清，对涉及赛事安全的关键环节、重点工作措施不精准，监督责任、管理责任、落实执行责任未履行到位，致使赛事组织不力，事发后仓促应对，影响了救援时效。
六、防范措施建议
(一)强化安全发展的思想自觉政治自觉行动自觉。习近平总书记指出:“安全是发展的前提，发展是安全的保障。”各级党委政府必须时刻牢记习近平总书记的谆谆教诲，坚持人民至上、生命至上，把保护人民生命安全摆在首位，增强防范和抵御各种风险的能力，全面提高公共安全保障水平。必须加强和创新社会治理，完善公共安全应急体系，及时消除各类风险隐患，确保国家安全和人民安居乐业。必须建立健全统筹发展与安全的责任体制，织密织牢安全发展的责任体系，坚持一级抓一级、层层抓落实，筑牢夯实安全发展的根基。
(二)加强对体育赛事活动监管服务。省市县三级体育主管部门要深刻反思检查此次事件发生的原因，提出有针对性的整改措施，强化体育赛事安全的行业监管责任。要将风险评估作为举办赛事活动的重要前置条件，制定安全工作方案及相关预案，落实各项具体措施；建立体育赛事活动专家库，选派专家现场指导，进行必要的业务培训；健全完善体育赛事标准体系，进一步厘清政府监管与行业自律的边界，提高承办运营大型体育赛事活动的准入门槛，扭转目前赛事运营良莠不齐的混乱局面；按年度制定公布《体育赛事活动服务指导目录》，通过政府购买服务、提供专业技术指导和资金支持，推动赛事活动健康发展。
(三)增强应对突发公共安全事件能力。此次公共安全责任事件的发生既反映出各种安全风险因素交织叠加的客观现实，也暴露出防范应对的短板弱项。各级党委政府都要从中汲取深刻教训，充分认识公共安全领域因素的复杂性、多变性，风险叠加带来的严重危害性，深入研究、认识和把握新形势下公共安全事件发生的规律、特点，建立完善党委政府主导、单位社区和社会组织协同、广大人民群众积极投入的新型社会动员机制，确保一旦发生公共安全事件能够科学应对、有效处置。
(四)切实强化大型群众性活动安全管理。各级政府及有关部门要严格按照国务院《大型群众性活动安全管理条例》，严格履行大型群众性活动审批程序和重大活动报备制度。建立完善大型群众性活动社会稳定风险、设施安全风险、网络舆情风险等各类风险的评估预判机制，将风险隐患消灭在萌芽状态，防患于未然。健全纵向到底、横向到边的大型群众性活动安全责任管控和落实体系，提高大型群众性活动的安全管理水平。
(五)完善应急预案管理和救援处置机制。此次事件中各层级、各行业普遍存在无应急预案、预案不完善、未演练甚至事后编补伪造预案的问题，既影响风险防范，也制约救援处置。各级各有关部门要按照国家规范要求，结合各自职能和工作实际，抓紧制定完善各类突发事件总体预案、专项预案和部门预案，规范应急联动机制和响应程序，强化指挥协同，提升应急处置效能。要针对自然灾害、事故灾难、公共卫生事件、社会群体性事件的特点及可能出现的突发事件，开展针对性应急演练，配备必需的救援力量和物资，增强应急救援的科学性、协同性、时效性。
(六)持之以恒改进作风。各级党委政府要锲而不舍落实中央八项规定及其实施细则精神，强化守土有责、守土负责、守土尽责的担当精神，坚决整治形式主义、官僚主义顽瘴痼疾，坚决克服会议一开了之、文件一发了之虚浮作风，切实培厚优良作风的土壤。结合党史学习教育，统筹发展和安全，更加注重从党的防灾减灾史、安全生产史中总结经验、把握规律、获取滋养，为推动高质量发展营造良好环境。用好督查“利器”，定期不定期对安全生产、公共安全等开展集中检查、随机抽查和日常督查，深入查摆政策落实、工作落实和责任落实中的梗阻问题，限期推动整改解决，逐项进行对账销号，真正做到踏石留印、抓铁有痕。
省委省政府联合调查组
2021年6月24日