新冠疫苗在现实中效果如何是大众关心的问题。特别是最近广东等地又出现了疫情，疫情再度逼近时，我们自然会想，相比以前，接种了疫苗的我们是否真的被保护了。但很多时候我们却会遇到矛盾的疫苗有效性报道。
比如有公众号列举了多个国家打了某类疫苗，感染率没降，大喊这类疫苗无用。同一类疫苗，最近又出了在巴西某小镇大获成功的新闻。这些报道我们该信哪个？
甚至同一数据，经由不同人之口，“味道”竟全然不同。CDC公布过完成疫苗接种的人群里有5800多人感染，有的人看到后觉得接种完疫苗感染风险大幅下降。
但有大V脑回路清奇，得出的结论是接种疫苗后有大量感染，或者XX接种疫苗后到印度感染新冠死亡，疫苗可能无效。平头百姓读个新闻，就想了解下疫苗效果如何，结果却越看越糊涂了。我们该如何破解疫苗有效性的罗生门呢？
01 明白个案的局限性
首先，看到媒体报道有谁接种疫苗后感染，甚至死亡时，我们要明白，用个案去推断疫苗有效性，是有很大局限性的。
之前自媒体上疯传一位80多岁高龄的医生接种完辉瑞疫苗在印度感染新冠去世，一些大V激动得好像发现了新大陆，以为找到了疫苗无效的铁证。
看到这种抓到一个接种疫苗后感染的事例当天大新闻时，我心里的第一个反应是好笑。为啥？因为疫苗的有效率本来就不是100%。接种疫苗后感染在临床试验里就有发生，又不是从未发生过，当作闻所未闻的爆炸性消息，只能说是少见多怪。
辉瑞/BioNTech疫苗三期临床试验的疫苗组里，有8个人在完成全部两针接种后仍然感染了新冠病毒。要找接种完感染的案例，何必跑那么远去印度？
既然临床试验里也有接种后感染的案例，为什么我们却说这些临床试验验证了疫苗有效呢？因为从比例上来说，相对于未接种疫苗的安慰剂组，临床试验里的疫苗组感染病例要少很多，也就是说接种疫苗后感染风险大幅下降。
注意，风险大幅下降，不是说下降到零。所以接种疫苗后发生感染并非不可能，也无法单独用来说明疫苗无效。我们要看的是，在群体中，相比没接种的，接种后感染的情况是不是少了。
另外要注意的是，一个接种后感染的病例是个案，你找出几千个，也仍然是个案——几千个个案。这可能会让人费解：有一例感染，那算是偶发个案，怎么几千个还能是个案？
这是因为，疫苗的有效性都是已接种人群与未接种人群在同等环境比，相对降低了多少感染风险。光有几千例感染，没有对应的基数，我们不知道感染率是多少；没有未接种人群里的病例数、感染率，我们看不出相对风险是不变，还是仍有下降。
例如，今年4月15日美国CDC公布，全美完成两针疫苗接种后再次感染的人数大约为5800人。消息一出，便有人评论说“接种疫苗后仍有几千感染，疫苗有效性成疑”。但这些人没有考虑到，5800多例感染对应的是当时7700万的完全接种人数，所占比例仅为0.0075%。在CDC公布这一数据时，美国每天新增病例数6-7万人，接种疫苗后感染新冠病毒的案例占比极低，恰恰说明疫苗具有非常好的保护作用。
同样的道理也可以用在疫苗安全性上。之前有港媒报道某灭活疫苗在香港开展接种后死亡几十人，文风暗示是疫苗造成。但对于这些死亡案例，我们要考虑是否有其它因素导致死亡。因为接种了疫苗不代表百毒不侵、长生不老，不是说接种了疫苗，就不会发生心梗、中风等等各种疾病。除了考虑每个死亡病例的具体情况，另外很重要的一点，就是看看死亡率是否对比自然背景——也就是如果未接种疫苗的基准线，有显著提高。
实际上香港报道的这些病例大部分都是有基础疾病的老年人，若以死亡率考虑，接种疫苗的人群也未出现异常升高。所以说，无论是疫苗有效性还是安全性，走出个案的局限，才能让我们看清真相。
02 理解真实世界的复杂性
既然不能局限于各类个案来评判疫苗的有效性，那我们能否通过真实世界里的感染率变化来迅速判断疫苗的有效性呢？很遗憾，也没那么简单，毕竟这个世界很复杂，要从真实世界里归纳分析疫苗的有效性并非易事。
一些真实世界感染率与疫苗接种率的关联变化，还常被一些人“各取所需”，提供各种互相矛盾的信息，看待这些“分析”就更需谨慎。比如之前有人比较了不同国家新冠感染的变化，“发现”智利、阿联酋等国家虽然也有很高的疫苗接种率，但不同于英国、以色列，疫情似乎并无缓和，由此得出结论说这是因为智利、阿联酋用的疫苗“低效”或“无效”。
如果疫苗有效，疫苗打多了，感染病例应该下降，反之，如果疫情不缓和，问题自然是在疫苗有效性上。这个逻辑似乎很清晰靠谱，可却忽略了在现实世界里，疫情是会受多种因素影响的，不是只和疫苗的接种率、有效性相关。
有效性高的疫苗自然对遏制疫情会更高效，但无论多有效的疫苗，“起效”是有延迟的。
“延迟”有两个方面。一是疫苗接种率要到一定程度才能对整体疫情有影响；另一方面，疫苗给接种人带来免疫保护本身是要时间的。从科学上来说，疫苗带来的免疫保护要到完成接种后的两周才能形成。对于两针的疫苗，如果注射的间隔时间是4周，那么疫苗起到全部保护作用需要6周时间——两针间隔的4周加上之后免疫保护形成需要的两周。这意味着哪怕大规模接种了，疫苗的效果很可能仍要几周甚至一个多月后才会展现。
除了疫苗起效的延迟性外，真实世界里的其它因素也会对疫情造成影响。我们可以看英国自2020年底的疫情变化：在去年12月2号批准辉瑞/BioNTech疫苗上市后，英国的新冠感染病例爆炸式增长。根据之前介绍的疫苗起效的延迟性，这很好理解，毕竟接种后个人形成免疫保护和整体接种率提高都需要时间。
但英国疫情在1月初就到了拐点，直线下降。疫苗上市一个月就能带来这么大的改变吗？去查英国的疫苗接种率会发现，到1月底也只有不到15%的人接种了至少一针。哪怕是“神效”疫苗，也没法解释英国感染病例的断崖式下降。
如果不是疫苗接种，是什么导致了英国疫情在今年一月发生如此巨大的变化呢？
答案是：英国采取的其它防疫措施在今年初开始见效。自2020年11月发现了传播力超强的阿尔法突变株B1.1.7后，英国执行了严格的“封城”，增加社交距离。
当然，一个人从接触到感染再到确诊是有周期的，所以“封城”措施起效也会有延迟。这也是为什么明明已经采取了措施，12月英国的病例仍然飞涨。可进入2021年后，这些措施的效果开始显现，新增病例数量进入下降期。现在英国的疫苗接种率稳定在较高水平，则保证了疫情不出现大的反复。
英国这个例子就显示了在现实世界中，疫情会受到多种因素影响，而非只取决于疫苗的接种率与有效性。
回到之前引发讨论后被删除讨论的智利、阿联酋等国的疫情。智利紧邻着疫情大爆发的巴西，阿联酋极度依赖外来劳工，两个国家都面对着巨大的输入感染压力。
考虑到这种种因素，智利、阿联酋等国在取得了不错的接种率时，疫情仍未明显缓解，并不能简单归罪于“疫苗不好”。
为排除现实世界里的“杂音”，探讨疫苗的实际效果，需要收集大量完成接种的人群数据，然后为之“配”上其它情况类似但未接种疫苗的“对照人群”。比较这两个人群的感染率差异，才能得出“有效性”数据。这种真实有效性既不是一个药企高管跑出来宣称“紧急授权几十万人无一人感染”能代表的，也不是随便看一眼新增病例数就能说对的。当然如果要说误解现实世界复杂性带来的危害，大概还是前者更大，但遗憾的是我们选择删除的却只是后者。
03 关注疫苗有效性的多样性
分析疫苗的真实有效性时，除了要排除“苗外因素”，我们还要考虑到疫苗有效性本身也具多样性。
临床试验里的有效性是指什么？mRNA疫苗的95%有效性、灭活疫苗50%与78%的有效性，都是指减少以轻症为主的新冠疾病风险程度。而且还是针对试验地当时流行的病毒株。
这意味着应用到真实世界，疫苗有效性本身会有两个层面上的多样性：一是针对不同症状的新冠感染，二是针对不同突变株。即便是同一款疫苗，在这两个层面上也可能会有多种不同有效性，未必与之前在临床试验中确认的有效性数据一致。
比如岛国塞舌尔，通过接种中国灭活疫苗与阿斯利康/牛津大学疫苗，完成了全国60%人口的接种，但最近却突然爆发了疫情。注意这与智利、阿联酋的疫情没有很快缓和不同，塞舌尔是完成了高比例接种后出现新疫情。这时候我们需要看看当地是否出现了很多突破性感染，即完成接种后仍发生感染的病例。
目前看来，塞舌尔疫情中确实有不少突破性病例的贡献，在5月的第一周，37%的感染病例是完成了疫苗接种的人。一方面，我们需要与未接种的人群比比，看看疫苗是否仍然降低了感染风险。另一方面，我们也需要对这些突破性感染做更详细的病毒基因型鉴定，确认是否是一些新涌现的突变株导致了突破性感染，疫苗是否对一些突变株的保护有下降。
除了研究突变是否降低实践中疫苗的有效性，也要关注在总体感染数外，对于不同程度的疾病，疫苗的作用如何。塞舌尔虽然有很多突破性感染，但疫苗对重症是否仍有保护？根据当地的数据，需要住院治疗的感染病例中，20%是接种完疫苗的，相比总感染中的突破性感染比例是更低的，可以佐证疫苗对重症的保护作用仍在。当地卫生官员称住院的疫苗接种者不是最严重的，没有发现有生命危险，如果能有更详尽的数据，应能帮我们确认疫苗防护重症的作用。
有越来越多的线索显示，接种疫苗后（包括多种疫苗），即便出现突破性感染，大部分都会是无症状或轻症，这说明疫苗对重症的防护仍然非常到位。大规模的统计会提供给我们更多信息。
当看到这些突破性感染新闻感到恐慌时，不如先冷静分析一下，除了绝对的阻止感染，疫苗是否仍在发挥其它层面上的有效性。这对于最近广东因δ病毒株（B1.617.2）引发的疫情也适用。
目前δ病毒株也占了英国新增感染的绝大多数。根据英国的研究，接种两剂辉瑞/BioNTech或阿斯利康疫苗，也就是完成全部接种后，对δ病毒株的疫苗有效性并未下降，分别达到了88%与60%。但若只接种一针，那么有效性只有33%，相比于第一剂作用于α突变株（无免疫逃逸，与原始病毒株疫苗保护作用类似）的50%有效性，有明显下降。
对应来看，在广东，我们也看到一些接种了第一针灭活疫苗的人出现突破性感染，同时当地疫情仍以无症状、轻症为主，与英国的研究观察有类似之处。由于我们的整体疫情控制比较好，病例数少，很难做有效的统计分析，但我们完全可以借鉴国外一些比较好的研究，没必要把δ突变株的危险性或特殊性夸大到闻之色变的境地。当然，不同国家使用疫苗的不同也要考虑在内，值得研究各疫苗之间潜在的差异。一些人把各种不同疫苗的结果无限统一化，却不提供足够的科学依据，也是非常错误的。
04 注重有效性评价的完整性
疫苗有效性的矛盾报道有时也来自于有效性评价的不完整，往往是仅仅采用了局部数据，或采用的分析方法有失偏颇。
比如被广泛转载的巴西小镇Serrana接种灭活疫苗后死亡率大幅下降的新闻。这条消息的来源是《华尔街日报》，国内讨论时很多都只谈到了当地疫情好转，死亡率大幅降低，灭活疫苗神效，却忽略了诸多重要的背景信息。
Serrana的疫苗接种是试验性质的，研究代号为Projeto S。既为试验，就有单一的目标，Projeto S的目的是希望弄清楚一个有效性相对较低的疫苗（采用的灭活疫苗有效性为51%左右），若大规模接种，是否仍能达到较好的群体保护效果，以及在大部分人完成接种后，少数未接种人是否能被保护。
需要注意Serrana小镇的疫情在今年1月达到顶峰，2月3月开始下降，4月感染率、重症率都下降更快。但小镇95%的成年居民完成第一针接种是在4月11日，完成两针接种在4月底。考虑到疫苗起效还需要时间，我们很难把疫情好转全部归功于疫苗。即便疫苗在其中起了作用，也仍在早期，整个试验本身是为了观察长期的群体保护作用，还要跟踪更长时间才能下结论。
此外，Serrana的大部分居民要到周边城市工作，这项研究也要看接种完疫苗的人，如果经常往接种率低的地方跑，是否还能得到足够的保护。根据这些背景资料，不难发现，巴西小镇Serrana的研究才刚起步，尚不是大谈结果的时候。
当我们的媒体报道把这些重要背景信息通通忽略时，所谓的疫苗“神效”自然会显得异常突兀，也缺乏准确性。
最近某国产疫苗的高管在面对记者提问时说自家的疫苗在实用中显示有效，比临床试验里的数据重要。该言论毫无专业性，还忽略了很多科学现实。如之前所言，跑出临床试验后要计算疫苗有效性会受到很多因素影响，不见得更准确。如离开了临床试验的双盲，现实中接种疫苗的人可能认为自己受保护不会得病，感染了也不做检测，导致突破病例的低估。所以在大规模使用一个新药前，通过完善的临床试验验证药物安全有效是非常必要的。作为从业人员，对疫苗有效性评估如此不专业，实在让人遗憾。这类言论会减大大少——而不是增加——该疫苗的公信力。当然，一些媒体对于此类不专业、不科学的言论不假思索地照搬照抄，放弃了必要的核查监督职责，也是一种遗憾。
总之，如果我们片面看重个案，忽略疫苗有效性的多样性、真实世界的复杂性，随意选择自己想看到的一面，自然会引来各种互相矛盾的结论。但倘若我们能尊重科学，尊重事实，全面理性分析，疫苗有效性就不再是个复杂矛盾的问题了。